Bulletin d'Adhésion 2020 .pdf

UNION OUTRE – MER DE SÉNART
Association loi de 1901. Parution au Journal Officiel du 13 février 1999 N°17199/0007/60024
Maison des Associations Salvador-Allende
Boîte n°30 – 77176 Savigny-Le-Temple
Tél: 06 99 28 47 77 / 06 89 71 23 13 / 06 09 59 03 25
Mail : uoms-alisezclub@hotmail.fr
www.union-outre-mer-de-senart.webnode.fr

BULLETIN D’ADHÉSION : année 2020
Les adhésions sont valables du 1er janvier au 31 décembre de l’année en cours.
PREMIERE ADHESION (1)

Adulte
Couple
Enfant (2) (12 à 17 ans)

RENOUVELLEMENT (1)
TARIFS : Adulte :

20 euros Couple : 35 euros Enfant (12 à 17 ans): 10 euros -de 12 ans : gratuit

Don : Montant : …………€
Chèque à l’ordre l’Union Outre-mer de Sénart

Espèces

ADHERENT :
NOM : ……………………… …

Prénom : ……………………

Né(e) le :

/

/

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………Ville : ……………………………………………………………………………….

……………………………

...................................

Email……………………………………………………………@......................................
AUTRES ADHERENT(S)

NOM

CONJOINT/CONCUBIN

Mr /

Né(e) le :
/… ./…./………../
/… ./…./………./
/… ./…./………./
/…. /…./………./
/… ./…./………./

Enfant(s)

Je soussigné(e),

PRENOM

Mme /

Melle (3)…………………………………………………………………….

Déclare adhérer à l’association UNION OUTRE – MER DE SÉNART, le…….. …….…. /……… /2020
Signature Monsieur

Signature Madame

Signature du Président
Ou d’un autre représentant de l’U.O.M.S

(1) Cocher la case correspondante
(2) Signature du responsable légal
Les informations recueillies pour le traitement de votre adhésion sont destinées à l’usage interne de l’UOM S et pourront donner lieu à l’exercice du droit
d’accès et de rectification (loi informatique et libertés du 06/01/1978)
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