QUESTIONNAIRE ASSURANCE AUTO MONO .pdf


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Auteur: HP PC

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QUESTIONNAIRE PROPOSITION D’ASSURANCE AUTOMOBILE

Prospect :
Adresse :
Tél :
Immatriculation :

Puissance :

Châssis :

Source d’énergie : Essence - Gasoil

Marque :

Mise en circulation :

Type :

Valeur à neuf :

Genre* :

Valeur vénale :

Usage** :
Nombre de places
RC

IAC***

PASS CLAND

GARANTIES SOUHAITÉES
INCENDIE

VOL

DOMMAGES

BRIS DE GLACE

*** Individuelle Accidents Conducteur et Passagers
Garanties
Décès
Médicaux

Capitaux

Fait à ---------------------, le----------------------*=VP : véhicule particuliers -PU : pick-up -FG : fourgonnettes – CA : camions – TR : tracteur -RE : remorque - TS : tracteur et semi
MO : motocyclette -CY-cyclomoteur -EC- : engins de chantiers -BT : bitumeuse
***= Promenade, affaires, transport public, transport privé, grumier

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