QUESTIONNAIRE MALADIE GROUPE .pdf



Nom original: QUESTIONNAIRE MALADIE GROUPE .pdf
Titre: QUESTIONNAIRE MALADIE
Auteur: Huriel Destin KAKOLA

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QUESTIONNAIRE MALADIE

Nom et adresse de la société :
Secteur d’activité :
A quelle convention collective êtes-vous rattachés ?
1-

Détail de la population à garantir

Nombres d’agents

Nombre de conjoints

Nombre des enfants

Cadres expatriés

Cadres locaux

Agents

Total

Cadres expatriés

Cadres locaux

Agents

Total

Cadres expatriés

Cadres locaux

Agents

Total

2-

Garanties et plafonds de remboursements souhaités

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M

-

consultations – visites – analyses et soins médicaux
frais pharmaceutiques
frais d’hospitalisations médicales et/ou chirurgicales
maternité
optique
soins et prothèses dentaires
cures thermales
orthodontie – orthophonie
prothèses médicales et petit appareillage
Evacuation sanitaire
Evacuation sanitaire Plus
Evacuation sanitaire Expatrié.
Assistance Décès expatrié

 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui















Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non

Merci de préciser dans chaque cellule ci-après le pourcentage de prise en charge souhaité (50, 60, 70, 80, 90, 100%).

Attention : le pourcentage correspond soit aux frais réels, soit au barème de la compagnie.

Garanties
&
Plafonds
(% de Prise en
charge)
A
B
C
D
E
F

Collège
Cadres Expatriés
Employés

Ayants droit

Collège
Cadres Locaux
Employés

Ayants droit

Collège
Agents
Employés

Ayants droit

G
H
I
J
K
L
M
3-

Territorialité souhaitée
Congo uniquement
Zone CIMA (*) + Afrique du Sud
Monde entier (excepté Japon, USA et le Canada)





Voulez-vous une proposition sur les trois (3) options ?

 Oui

4-

Date prévue de prise d’effet du contrat : …………………………….

5-

Gestion actuelle des frais médicaux
Rien
Gestion Interne
Clinique / Hôpital
Pharmacies
Autres Prestataires

6-






 Non

Veuillez préciser le nombre d’Agents :
Précisez svp :
Précisez svp :

Compagnie d’assurance  : ...........................................................
Courtier .......................................................................................
Agent Général  .............................................................................

Budget annuel prévisionnel ou usuel affecté à ce poste (frais de santé)
Année N-2 .............................................................................................................
Année N-1 ..............................................................................................................
Année N .................................................................................................................

7-

TRANSPORT (uniquement dans le cas où la territorialité en maladie est : zone CIMA,
Afrique du Sud, ou monde entier) + Tunisie
Garantie évacuation sanitaire ?

 Oui

 Non

8-

Souhaiteriez-vous Une gestion des tickets modérateurs ?
 Oui
(Cette question ne concerne que la prise en charge inférieure à 100%)

 Non

9-

Souhaiteriez-vous une garantie des frais funéraires en cas de décès ?  Oui  Non
Capital à assurer :  500.000 F CFA  1.000.000 F CFA  1.500.000 F CFA  2.000.000 F CFA

10 -

Commentaires :

Fait …………………., le …………………….

(*) : Bénin, Burkina, Cameroun, Centrafrique, Comores, Congo, Côte-d’Ivoire, Gabon, Guinée Equatoriale, Mali, Niger, Sénégal, Tchad, Togo.
CIMA (Conférence Interafricaine des Marchés d’Assurances)


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