Fiche de candidature 2020 Lycée Kerustum .pdf


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FICHE DE CANDIDATURE
à adresser au lycée Kerustum et joindre : copies des bulletins des 1e et 2e trimestres ou
1er semestre de l’année en cours et, si déjà connue, la décision d’orientation prise par le conseil de classe

DATE :______________

4ème
Projet Pro

FORMATION
DEMANDÉE

3ème
Projet Pro

CAP
SAPVER
1
2

BAC PRO
SERVICES
2nde
1ère

BAC PRO
VENTE
nde
2
1ère

BAC PRO
LABO
nde
2
1ère

BTS

L’ÉLÈVE
NOM – Prénoms (indiquer tous les prénoms de l’état civil) ___________________________________________________________
Né(e) le _________________________ à _______________________________ département ________________________________
Identifiant National Etudiant (INE) [inscrit sur les bulletins] __________________________________________________________
Tél. portable de l’élève __________________________

Adresse mail de l’élève _______________________________________

Régime scolaire souhaité : o Interne o Demi-pensionnaire o Externe
Langue Vivante 2 Espagnol (LV2) :

o OUI

Demande de bourse souhaitée : o OUI

o NON

o NON

(bacs pros seulement)

LA SCOLARITÉ ANTÉRIEURE
Classe fréquentée

SCOLARITÉ ANTÉRIEURE

Etablissement (nom et ville)

Année 2019 / 2020
Année 2018 / 2019

Handicap scolaire particulier nécessitant un dossier de demande d’aménagement d’épreuves : o OUI

o NON

Si oui, préciser le handicap (ex : dyslexie, dyspraxie) : …………………………………………………………………………………………..…

LES PARENTS – LE/LA RESPONSABLE LÉGAL(E) PRINCIPAL(E)
M. & Mme

Monsieur (seul)

Marié(e)

Pacsé(e)

Madame (seule)

Vie maritale

Célibataire

Autre cas :
Divorcé(e)

Séparé(e)

Veuf(ve)

Monsieur / Madame

Conjoint(e)

NOM Prénom ……………………………...…..…………………………

NOM Prénom ……………………………...…..…………………………

Profession ………………………………...………………………………

Profession ………………………………...………………………………

Entreprise …………………………………………………………………

Entreprise …………………………………………………………………

Tél. portable ...……………………………………...………………….…

Tél. portable ...……………………………………...………………….…

Tél. professionnel …………………………………………………….…

Tél. professionnel .…………………………………………………….…

Adresse mail ...…………………….…….…………………….………....

Adresse mail ...…………………….…….…………………….………....

Adresse ...………………..……………………………………………………………………...…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal ………………..……

Commune ……………………………………………………………………………………

Téléphone domicile ……………………………………………………………………
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :


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