Questionnaire à remplir .pdf


Nom original: Questionnaire à remplir.pdfAuteur: Infirmiere

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Demande de place d’accueil :
Enfant :
Nom de l’enfant :
Prénom de l’enfant :
Sexe féminin ou masculin :
Date de naissance :
Ou Date prévue de l’accouchement :

Informations foyer :
Nombre d’enfants à charge :
N° Allocataire CAF :
Situation familiale :

Parent 1 :
Civilité du parent 1 : Mme
Nom du parent 1 :
Prénom du parent 1 :
Adresse du parent 1 :
Numéro de téléphone fixe du parent 1 :
Numéro de téléphone portable du parent 1 :
Adresse e-mail du parent 1 :
Profession du parent 1 :
Employeur du parent 1 :

Parent 2 :
Civilité du parent 2 : Mr
Nom du parent 2 :
Prénom du parent 2 :
Adresse du parent 2 :
Numéro de téléphone fixe du parent 2 :
Numéro de téléphone portable du parent 2 :
Adresse e-mail du parent 2 :
Profession du parent 2:
Employeur du parent 2 :

Accueil de l’enfant :
Date de la demande :
Date d’admission souhaitée :
Motif de la demande :

Jours de garde souhaités :
Oui
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Quelques heures par
semaine (accueil ponctuel)

Non
De
De
De
De
De

Amplitude horaire
h
à
h
h
à
h
h
à
h
h
à
h
h
à
h

Commentaires :

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant sur cette fiche et déclare avoir pris
connaissance du règlement de fonctionnement de la structure et m’engage à le respecter, et à
joindre à ce document les pièces à joindre citées dans le règlement de fonctionnement.
Le :
Signature :


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