Formulaires 1 et 2 pour Requête de projets V01 .pdf



Nom original: Formulaires 1 et 2 pour Requête de projets_V01.pdfAuteur: ST VM DISCO

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PROJET
D’APPUI POUR LE DEVELOPPEMENT
DES ENTREPRISES ET LA
COMPETITIVITE

N°……….……
« Un outil du PADEC pour promouvoir la
compétitivité des entreprises »

- PADEC –
République du CONGO

Tel : 06 436 54 57
Siège : N°5-6, rue Locko Isaac, Secteur Blanche Gomez - BZV

(Numéro à mettre par le
PADEC. Numéro du récépissé
à reporter à ce niveau)

A) FICHE D’IDENTIFICATION DE LA DEMANDE
I : Identité
1. Dénomination
2. Date de création
3. Année de début d’activité
réelle
4. Date de la légalisation ou
de la création juridique
5. Capitaux
6. Localisation

Nationaux : …………. %
Siège

Etrangers : …………%
Lieu d’activité

Localité
Sous-préfecture
/Arrondissement
Département ou
Commune

7 Secteur d’activités
8 Activités de référence de
l’entreprise

*

*

*

9 Filière (s) concernée(s)

*

*

*

10 Nombre d’employés salariés

Total : ……

11 Nombre d’employés permanents ……..
13 Nom et prénoms du
Représentant
14 Contact du Représentant

, dont : ……. Hommes et ….... Femmes
12 Nombre d’employés temporaires ………
SEXE

Tel 1 : ……………………..

WhatsApp :

Tel 2 : ……………………..

…………………………….

15 Statut juridique (SARL / SARLU /
Entreprise individuelle, etc.)

16 RCCM

17 SCIET

18 SCIEN

20 Référence
bancaire

19 NIU
EMF / Banque
Numéro de
compte
Année d’ouverture
du compte
Avez-vous un
crédit en cours de
remboursement :

Oui _____

Non ______

Si OUI quelle est la date de la dernière échéance ? :
……………………………………………………………….

Avez-vous déjà
bénéficié d’un
crédit

Oui _____

Non ______

21 Expérience
de la
MPME
Bref résumé sur les
grandes étapes de la vie
de votre entreprise

22 Lauréat du CPA ?

Oui _____

Non ______

23 Liste nominative des membres de la direction de l’entreprise


Nom et
prénom

Sexe

II : Données sur l’activité
a) :
24 Produit(s)

Fonction au
sein de
l’entreprise

Adresse

b) :

Tél

c) :

N° Pièce
d’identité

Signature

d) :

ou
service(s)
fournis
IV : Votre projet
25 Objet

Bref résumé des points
clés du projet

« Un appui pour développer votre entreprise »

V01_06042020 / Fichier

de 6 pages

Bref résumé des points
clés du projet (suite)

26 Coût total du projet (estimatif)

…………………………………. FCFA

27 Apport personnel et en Fonds propres de l’entreprise

…………………………………. FCFA

28 Cofinancement (Subvention) sollicité

…………………………………. FCFA

V : Données sur la production et le(s) marché(s)
29 Volume annuel de
production (ou de
prestations) fournie
par produit / service

30 Principaux clients
(noms et localisations)

Nom du produit ou du
service

2018

2019

Janvier à ce
jour

a) ……………………………………………………………………….
b) ……………………………………………………………………….
c)………………………………………………….................................
d) ……………………………………………………………………….

31 Principaux
concurrents (noms et
localisations)

a) ……………………………………………………………………….
b) ……………………………………………………………………….
c) ………………………………………………….................................
d) ……………………………………………………………………….

32 Part des ventes

33 Nombre d’employés

Marché local :

Marché national :

à l’export :

……. %

…….. %

……..%

Cadre :

Agent de maîtrise :

Ouvrier :

…………….

…………….

…………….

« Un appui pour développer votre entreprise »

V01_06042020 / Fichier

de 6 pages

34 Type(s) et nombre
de contrat

CDD_____

CDD______

CDD_____

CDI _____

CDI ______

CDI _____

CDD = Contrat à durée déterminée
CDI = Contrat à durée indéterminée

35 Enregistrement à
l’ACPE (Agence Congolaise

Oui_____

Non______

pour la promotion de l’emploi)

36 Existence d’un plan de formation

Oui____

Non_____

37 Situation patrimoniale
o Description (surface de la parcelle, bâtiment, atelier, bureaux, etc.)
(Merci d’insérer une feuille A4, au cas où l’espace est insuffisant pour renseigner sur le patrimoine de l’entreprise)

o Régime de propriété (cage à cocher)
Pleine
Location
propriété

Cession gracieuse
temporaire

Cession gracieuse
définitive

o Matériel (Description des principaux équipements de production, capacité)

o Forces de l’entreprise

o Faiblesses de l’entreprise

VI DECLARATION DU DEMANDEUR
Je confirme que les renseignements fournis dans la présente fiche sont complets et véridiques en tous points.

__________
Date

______________________________

____________

Nom du Responsable de la demande

Signature

« Un appui pour développer votre entreprise »

V01_06042020 / Fichier

de 6 pages

B) FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION
I.

RENSEIGNEMENTS GENERAUX

Nom de l’entreprise
Ville / Département
Tél

…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

Informations sur le
Responsable de la
demande

Nom et prénoms :
Fonction :
Tel :
Email :

Informations sur le
Répondant de la
demande, au cas où il
est différent du
Responsable de la
demande

WhatsApp :
Nom et prénoms :
Fonction :
Tel :
Email :

WhatsApp :
Objet de la demande de subvention
(Titre du projet)
Secteur d’activité :
Coût total estimatif (CFA) :
Apport personnel
Subvention sollicitée au FADPME :
II.
OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION
II.1. Besoins à l’origine de la demande :

II.2. L’entreprise a-t-elle entrepris des démarches antérieures (au cours des 3 derniers mois) à cette
demande pour faire face auxdits besoins ?
Oui____
Non ____
II.3. Si oui, veuillez préciser les principales activités / actions déjà menées

« Un appui pour développer votre entreprise »

V01_06042020 / Fichier

de 6 pages

III.

ESTIMATION SOMMAIRE DU BUDGET



Coût
estimatif

Activités majeures

Total
APPERCU SUR LES RESULTATS ATTENDUS
2)
3)

IV.
1)

V.

Apport de l’entreprise

Subvention
sollicitée

4)

LISTE DES PIECES A JOINDRE
(veuillez-vous assurer que les pièces sont au complet avant de déposer votre demande)
Micro, petite ou moyenne entreprise
Lettre de demande signée par le gérant de l’entreprise ;
Copie du RCCM ou tout autre document en tenant lieu
(pour l’entreprise formelle) ;
3. Justification de plus de 2 ans d’activité réelle
(uniquement pour l’entreprise informelle) ;
4. Copie de la pièce d’identité du représentant légal ;
5. NIU ;
6. Certificat de moralité fourni par l’administration fiscale
(obligatoire pour la Moyenne entreprise) ;
7. Preuve de la patente de l’année en cours (pour
l’entreprise formelle et l’entreprise informelle) ;
8. Quitus social de la CNSS (obligatoire pour la Moyenne
entreprise) ;
9. Etats financiers des 02 dernières années (obligatoire
pour la Moyenne entreprise) ;
10. Données financières des deux (02) dernières années
(obligatoire uniquement pour la micro ou la petite
entreprise) ou états financiers des deux (02) dernières
années, si disponibles.
1.
2.

VI.




GIE, Sociétés Coopératives
1.

Lettre de demande signée par le responsable de
l’association ;

2.

Liste des membres (nom, prénom, téléphone, raison
sociale et catégorie d’entreprise, localisation des
exploitations, signature) et copie de leur pièce
d’identité ;

3.

Justification de l’effectivité d’activité au cours des
02 dernières années : rapport d’activité de
production et ventes (même de manière informelle),
procès-verbal des réunions.

DECLARATION DU DEMANDEUR
Je confirme que les renseignements fournis dans la présente demande et dans les documents afférents sont complets
et véridiques en tous points.
Je confirme avoir lu et compris les conditions relatives à la demande de subvention.
Je consens à fournir au FADPME toutes les informations nécessaires au traitement de la présente demande.

__________
Date

______________________________
Nom du Responsable de la demande

« Un appui pour développer votre entreprise »

________________
Signature

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