PlongeePassion questionnaire MedSubHyp .pdf


Nom original: PlongeePassion-questionnaire-MedSubHyp.pdfTitre: questionnaire-MedSubHypAuteur: Stéphanie Fernandes

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par Pages / macOS Version 10.15.3 (assemblage 19D76) Quartz PDFContext, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 02/06/2020 à 01:17, depuis l'adresse IP 109.62.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 280 fois.
Taille du document: 184 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


NOM :
PRENOM :
En l’état actuel des connaissances nul ne peut affirmer que les personnes ayant contracté le
virus ou que les personnes asymptoma7ques ne sont pas suscep7bles d’avoir eu des a9eintes,
même bénignes, pouvant avoir des conséquences en plongée.
Ce ques7onnaire vise à la fois à vous informer et à vous aider à dépister un risque éventuel.
Questionnaire avant plongée proposé par MEDSUBHYP
OUI

NON

Avez-vous ou quelqu’un de votre entourage a-t-il eu ou ressenti :
De la température > 38° C
Des frissons
Des courbatures
Une fatigue importante
Des maux de tête inhabituels
Des maux de gorge
Le nez qui coule, des crachats
Une perte de goût et/ou de l’odorat
Une perte d’appétit
Des douleurs thoraciques
Une toux
Un essoufflement inhabituel
Des douleurs abdominales et/ou une diarrhée
D’autres signes
Avez-vous été :
Testé positif pour le Covid 19 ?
En contact étroit1 avec une personne positive pour le COVID-19
ou ayant eu certains des signes précédents ?
1

Un contact étroit est une personne qui, à par7r de 24 h précédant l’appari7on des symptômes d’un cas
confirmé, a partagé le même lieu de vie ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du
cas ou pendant plus de 15 minutes

Je cer&fie la sincérité des réponses.
Date :

Signature :


Aperçu du document PlongeePassion-questionnaire-MedSubHyp.pdf - page 1/1



Télécharger le fichier (PDF)


PlongeePassion-questionnaire-MedSubHyp.pdf (PDF, 184 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


plongeepassion questionnaire medsubhyp
fichier pdf sans nom 5
fiche radar covid19 med de ville 23 mars maj vf
page 5
sportsguidesanitaireetmedical 2
sportsguidesanitaireetmedical