Formulaire Inscription 2020 2021 .pdf


Nom original: Formulaire-Inscription_2020-2021.pdfTitre: Microsoft Word - Formulaire Inscrition_2020-2021Auteur: ajsec

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Alerte Juvisy GR
ajsecretariat@hotmail.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION : saison 2020-2021

Parcours de motricité pour les petits à partir de 2 ans, découverte de la Gymnastique Rythmique,
Compétitions sportives, il y en a pour tous les goûts ! Rejoignez-nous et suivez-nous sur FaceBook !
Cadre réservé à l’Administration :
Pièces obligatoires à joindre au dossier
B
I
E3
E2
C
Et indispensables pour la création de la licence sportive
Bulletin d’inscription complété et signé

1 photo d’identité

Certificat médical

Attestation médicale

Règlement à l’ordre de « Alerte Juvisy GR »

Autorisation de sortie pour les mineurs

Attention, comme indiqué dans le règlement, un certificat médical est obligatoire dès le 1er cours.
Informations GYMNASTE

Je suis nouvelle adhérente ?
NOM de la gymnaste
PRENOM de la gymnaste
Date de naissance
Adresse complète
Téléphone de la gymnaste
Date du Certificat Médical
J’ai répondu négativement à toutes les rubriques du questionnaire santé fourni par le club le :
Date de l’Attestation Médicale
Informations PARENTS ou REPRESENTANTS LEGAUX
NOM de la mère + Téléphone

MAIL (en majuscules)
NOM du père + Téléphone
MAIL (facultatif)
Cotisation (l’assurance MMA mini de 1,90 euros est incluse dans la cotisation)
Cours Eveil (2 à 3 ans)
140 euros
Cours Bout’chou (4 à 5 ans)
160 euros
Si j’ai plusieurs enfants inscrits
Cours Initiation
dans le club, je déduis 10% sur
190 euros
la cotisation des plus jeunes
Cours Compétition 2H
250 euros
Cours Compétition 4H (indiv.)
320 euros
Cours Compétition 4H (indiv plus) 340 euros

Espèces (payable en 1 seule fois)
Coupons sport
Chèques vacances
Chèque(s) : 4 dépôts possibles

Le 01/10…….….Le 01/11………….Le 01/12…………..Le 01/01……………….

TOTAL de mon règlement
Remarque : Les bons CAF seront complétés par le club et remis au premier encaissement de la cotisation

Droit à l’image : j’autorise □, je n’autorise pas □ l’Alerte Juvisy GR à diffuser des photos/vidéos de mon enfant prises
dans le cadre des activités menées par l’Association et/ou la Fédération

Je soussigné(e) ………………………, représentant légal de l’enfant……………………… atteste sur
l’honneur l’exactitude des données fournies ci-dessus et m’engage à respecter le règlement intérieur
téléchargeable sur la page Facebook de l’Alerte Juvisy GR
Fait à Juvisy le
Signature : (précédée de la mention ‘lu et approuvé’)
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.
En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978 dite « Loi informatique et liberté », vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations
qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations qui vous concernant, veuillez adresser un courrier au siège
social : Alerte Juvisy, hôtel de ville - 6 rue Piver - 91260 Juvisy sur orge


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