Formulaire famille accueil v.10Jun2020 .pdf


Nom original: Formulaire famille accueil_v.10Jun2020.pdfAuteur: Maëva Roques

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Formulaire famille d’accueil
Pourquoi devenir famille d’accueil?
• Pour contribuer activement et bénévolement à notre mission : offrir un nouveau foyer à des
chiens séniors
• Pour offrir à l’animal un environnement confortable et sécuritaire dans lequel il peut être
socialisé et vivre normalement selon ses besoins, en attendant de se trouver une famille
permanente.
• Pour le bonheur d’accueillir un chien chez soi sans engagement de longue durée.
Quels engagements cela représente-t-il?
• Vous devez être disponible pour s’occuper du chien au quotidien, comme si c’était le vôtre.
• Vous devez héberger le chien que l’on vous confie pour une période minimale d’un mois.
• Vous vous engagez à fournir la nourriture à vos frais après le premier sac offert par le refuge.
• Les chiens et les chats de la maison doivent être stérilisés et vaccinés.
• Disposer d’une pièce où pouvoir isoler l’animal les premiers jours.
• Être facilement joignable et disposé à se rendre chez le vétérinaire désigné au besoin.
• Si le chien est sous traitement, vous devez lui faire prendre ses médicaments (en comprimés ou
sous forme liquide).
• Être prêt à accueillir occasionnellement à la maison les adoptants potentiels et les bénévoles
lors des rencontres avec l’animal.
• Nous remettre le chien dès lors qu’il a trouvé une famille adoptive.
• Nous souhaitons aussi que vous nous teniez au courant de son état de santé, et bien sûr, que
vous lui donniez toute votre affection!
1. Général :
Prénom et nom de famille : ____________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
Ville : __________________________ Code postal : ______________ Province : _______________
Courriel : __________________________________ Téléphone : _________________Âge : _______
2. Questionnaire
- Comment avez-vous entendu parler du refuge Des Museaux et des ailes?
__________________________________________________________________________________
- Avez-vous de l’expérience auprès des animaux? : ❑ Oui ❑ Non
- Dans quel type de logement vivez-vous? :
❑ Appartement ❑ Condo ❑ Maison ❑ Maison de campagne ❑ Ferme ❑ Autre
- Êtes-vous : ❑ Locataire ❑ Propriétaire
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Si locataire, avez-vous le droit aux chiens : _______________________________________________
- Avez-vous une cour clôturée? :

❑ Oui ❑ Non

- Prévoyez-vous déménager? :

❑ Oui ❑ Non

- Combien d’adultes vivent chez vous, en vous incluant? : ___________________________________
- Combien d’enfants vivent chez vous (indiquez leur âge)? : __________________________________
- Est-ce que toutes les personnes vivant dans votre foyer sont d’accord pour avoir un chien en famille
d’accueil :
❑ Oui ❑ Non
- Y-a-t’il quelqu’un dans votre foyer qui a des allergies? : ❑ Oui ❑ Non
Si oui, lesquelles : ___________________________________________________________________
- Avez-vous actuellement des chats à la maison? :
Si oui, combien : _________________________

❑ Oui ❑ Non

- Avez-vous actuellement des chiens à la maison? : ❑ Oui ❑ Non
Si oui, combien : _________________________
- Avez-vous d’autres animaux? : ❑ Oui ❑ Non
Si oui, précisez : ____________________________________________________________________
- Savez-vous donner un médicament solide ou liquide à un animal? :

❑ Oui ❑ Non

- Si nous vous confions un animal, combien d'heures par jour restera-t-il seul à la maison? :
__________________________________________________________________________________
- Avez-vous la possibilité d’isoler l’animal dans une pièce fermée au besoin? :

❑ Oui ❑ Non

- La durée minimale d’hébergement d’un animal est d’un (1) mois. Pouvez-vous l’accueillir plus
longtemps si besoin? : ❑ Oui ❑ Non
- Avez-vous déjà été famille d’accueil? :

❑ Oui ❑ Non

- Pourquoi souhaitez-vous être famille d’accueil? : _________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
- Qui dans la famille s’occupera de l’animal? : ____________________________________________
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- Avez-vous déjà abandonné un animal dans un refuge? : ❑ Oui ❑ Non
Si oui, pourquoi : ___________________________________________________________________
- Si vous partez en vacances ou en week-end, qui va s’occuper de l’animal? : ____________________
______________________________________________________________________________
- Êtes-vous d’accord pour que les rencontres avec les adoptants potentiels aient lieu chez vous? :
❑ Oui ❑ Non
- Êtes-vous en mesure d’amener le chien à la clinique vétérinaire à Boucherville, si nécessaire? :
❑ Oui ❑ Non
- À partir de quand pouvez-vous prendre un animal en famille d’accueil? : ______________________
__________________________________________________________________________________
- Êtes-vous : ❑ Étudiant ❑ Travailleur ❑ Retraité ❑ Autre : ________________________________
- Souhaitez-vous nous dire autre chose sur vous? : _________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Le chien
Chaque chien a un tempérament, personnalité et niveau d’activité qui lui sont propres. Svp remplissez
les questions ci-dessous avec votre plus honnête opinion, cela nous aidera à placer chez vous un chien
qui vous convient.
- Quelle serait la description d’un chien que vous aimeriez accueillir en tant que famille d’accueil? :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
- Quelle taille de chien êtes-vous prêt à accueillir : ❑ Mini ❑ Petit ❑ Moyen ❑ Grand ❑ Très Grand
- Quelles caractéristiques appréciez-vous chez un chien? : ___________________________________
__________________________________________________________________________________
- Quelles caractéristiques n’appréciez-vous PAS chez un chien? :______________________________
__________________________________________________________________________________
➢ En soumettant cette demande d’application pour être une famille d’accueil, vous attestez que
les informations transmises sont véridiques et fondées. Nous nous réservons le droit de rejeter
toute demande à notre discrétion.
➢ Une fois le formulaire complété, svp le retourner à desmuseauxetdesailes@gmail.com
➢ Toute question à propos du programme des familles d’accueil peut également être envoyée à
cette adresse email.
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