OXB Inscription21 .pdf


Nom original: OXB-Inscription21.pdfTitre: OXB-Inscription21Auteur: Maider

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FICHE D'INSCRIPTION
NOM : ……………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………
81 Avenue de Bellevue
33700 MÉRIGNAC
Tél : 05 56 47 17 49
oxer.bellevue@orange.fr

DATE DE NAISSANCE : ………………………
REPRESENTANT LEGAL : ………………………………
(pour les mineurs)

ADRESSE : …………………………………………………………………………………….…………………...…
…………………………………………………………….……….……………………………...………….….……..
TÉLÉPHONES : ………………………………………………………………………….………...…………………
ADRESSE MAIL : ….…………………………………………………………………….………...…………………
Inscription / Droit d’accès aux Installations :
Je demande mon inscription au Club □ Cheval / □ Poney de L’Oxer de Bellevue pour la saison 2020-2021 et
mon droit d’accès annuel aux installations. Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur et des
Conditions Tarifaires de l’Etablissement que j’accepte et je m’engage à payer tous les services dont j'aurai bénéficié.

□ Je souscris

□ Je ne souscris pas

la licence pratiquant 2021 de la Fédération Française d’Equitation et j’ai bien noté que cette licence était obligatoire.
En cas de non souscription, je déclare être couvert par une assurance personnelle multirisque en cours de validité
couvrant les activités équestres et je décharge L’Oxer de Bellevue de toute responsabilité résultant de cette situation.
J’atteste avoir recueilli un avis médical favorable et ne présenter aucune contre-indication à la pratique de
l’équitation.
Forfait Annuel :

□ Je souscris
un forfait annuel du ……………….. au
heures suivants:

□ Je ne souscris pas

27 juin 2021, pour un total de …….… reprises réservées aux jours et

Jour : ………………

Heure : …... h …… Niveau : ………………

Jour : ………………

Heure : …... h …… Niveau : ………………

Ces créneaux horaires pourront être
modifiés en cours de saison, sous
réserve des places disponibles et avec
l'accord écrit de l'établissement.

J’ai bien noté, qu’une fois souscrit, ce forfait n’est pas remboursable pour quelque motif que ce soit
sauf pour les cas couverts par l’assurance ci-dessous payée au moment de l’inscription.

□ Je souscris

□ Je ne souscris pas

L'option assurance du forfait permettant d'obtenir le remboursement des reprises non utilisables du forfait, dans les
cas et aux conditions mentionnés dans les conditions tarifaires (décès, incapacité, déménagement).
Utilisation de mon image :
□ J’accepte
□ Je n’accepte pas
Que mon image soit utilisée par le club dans le cadre de la pratique de mes activités équestres.
Recensement de mes données personnelles :
J'accepte d'être recensé(e) dans les fichiers et applications informatiques du club et de la FFE et bénéficie directement
d'un droit d'accès, de portabilité et de rectification conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée.
Je verse ce jour…….… chèque(s) représentant un montant total de …………… euros.
Fait à Mérignac, le : ……….……..
Signature (pour les mineurs : signature du représentant légal) :

INSCRIPTION

LICENCE
er

Age au 1 janvier 2021

CARTE / FORFAIT

ASSURANCE

TOTAL


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