fiche d'inscription .pdf

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FICHE D’INSCRIPTION AUX ATELIERS
DOSSIER
N°

Oui □ Non □

Etiez-vous inscrit(e) aux précédents ateliers ?
RESPONSABLE LEGAL DU PARTICIPANT

NOM_______________________________PRENOM____________________________________
ADRESSE_______________________________________________________________________
VILLE____________________________________________CODE POSTAL_________________
Téléphone_________________________
Souhaitez-vous recevoir par mail :
-

Oui □ Non □
Oui □ Non □
Oui □ Non □
Oui □ Non □

Le programme des activités des mercredis loisir
Le programme des activités des vacances scolaires
Les dates des ateliers PECCRAM (prévention des morsures)
Les dates des atelier LAC (Lire avec le Chien)

Mail____________________________________________________________________________
J’autorise l’Association Déclic Médiation par l’Animal (ADMA) à photographier le participant
pendant la séance, ces images étant susceptibles d’être utilisées pour nos supports de
communication ?
Oui □ Non □
Oui □ Non □

Floutage souhaité
PARTICIPANT
Nom du Participant

Prénom du participant

Date de Naissance

Date de l’Atelier

REGLEMENT
Tarifs :

*20 euros par participant.
*15 euros par participant d’une même fratrie (à partir de 3 enfants inscrits).

Cadre réservé
Montant

Nom du payeur

Chèque n°

Espèces

Inscription et règlement à renvoyer à :
ADMA
La grande épineuse du haut 53800 La Selle Craonnaise
Pour plus d’information 07.89.22.68.93

Reçu



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