bulletin adhésion AGV 2020 2021 .pdf


Nom original: bulletin adhésion AGV 2020-2021.pdfTitre: Microsoft Word - inscription GV 2020-2021.docxAuteur: marie

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BULLETIN ADHESION 2020/2021
AGV FONTAINE LE COMTE

AdhésionRenouvellement
COORDONNEES DE l’ADHERENT :
Nom : (majuscule) …………………………………….
Prénom (majuscule) …………………………………….
Date de naissance : …………………………………….
Adresse ………………………………………………..………………………
Ville ……………...…………………. Code Postal ……..……….
Tél Domicile …................….......
Portable …………………
E-mail (majuscule) : …................….......
(Nécessaire pour recevoir la licence, les informations concernant les cours)

DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LE DOSSIER :
Certificat médical (précisant l’activité)
Questionnaire de santé (si dernier certificat fourni à l’association date de moins de 3 ans) Date
du dernier certificat médical remis à l’AGV de Fontaine le Comte : ……………….
une photo d’identité (y compris pour un renouvellement) ancien badge 2019-2021

TARIF FORFAITAIRE
1 cours (licence comprise) …… 100 € 2 cours (licence comprise) …… 130 €
3 cours (licence comprise) …… 150 €4 cours et + (licence comprise)… 180 €
Tarif étudiant 3 cours (licence comprise) ….100 €
J’étais adhérent en 2019/2020, suite à la crise sanitaire liée au COVID 19, je bénéficie d’une réduction
de 10 € sur mon adhésion annuelle 2020/2021 que je déduis du tarif forfaitaire.
(Pour une inscription avant le 15 juillet 2020 uniquement)
Règlement : …………...€
CHEQUES
 ESPECES
Etablir le(s) chèque(s) à l’ordre de «Association Gym Volontaire Fontaine le Comte »

CHOIX DES COURS (case à cocher – aucune modification possible après inscription) :
Lundi
Renforcement musculaire
Catherine
Salle de danse FLC
14h-15h
30 places
Stretching
Jessica
Salle de danse FLC
15h-15h45
30 places

Mardi
Pilates
Jessica
Salle de danse FLC
18h15-19h
30 places
Renforcement musculaire
Jessica
Dojo FLC
20h45-21h30
50 places

Mercredi
NOUVEAUTE
Step Energy
Jessica
Salle de danse FLC
20h30-21h15
28 places

Jeudi
Mix dance, cardio
Charles
Salle de Croutelle
20h30-21h15
60 places
Pilates
Charles
Salle de Croutelle
21h15-22h
60 places

Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte
Enregistrement des inscriptions par ordre d’arrivée de dossiers complets Nombre de places limitées
Cours maintenus en fonction d’un minimum d’inscriptions
J’ai lu et accepte le règlement intérieur de l’association (*)
(*) feuille à conserver jointe au dossier
J’autorise l’association à diffuser mon image prise en collectivité pendant les cours ou manifestations

Date et signature :
Dossier complet à remettre à
Marie Braconnier 13 bis rue des nesdes 86240 FONTAINE LE COMTE


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