Dossier inscription camp été 2020.pdf


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SUMMER
CAMP

PHOTO
D’IDENTITÉ
ICI

BULLETIN D’INSCRIPTION :

NOM : _____________________________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________________________
Sexe :

Masculin

Féminin
Date de Naissance : ________ / ________ / ________
Adresse : _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________ Ville : __________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______
Mail : _________________________________________
Club : _________________________________________
Catégorie : _________________________________________
Taille du joueur : ________ cm
Taille Tee-Shirt :
S
 M
 L

 XL

AUTORISATION PARENTALE :
Je soussignée Madame / Monsieur ___________________________________________________________________
Parent de ______________________________________________________________________________________________

Autorise le responsable du camp à prendre toutes décisions médicales urgentes concernant
la santé de mon enfant, et certifie qu’il est assuré.

A l’occasion des camps, les jeunes peuvent être filmés et photographiés. Ces prises de vue
serviront à la communication des camps (Site internet, Presse, Facebook, Instagram, Twitter …).
(Merci de penser à télécharger la « Fiche Sanitaire de liaison »)
En cas d’urgence, contacter :
Mr et Mme ____________________________________________
Adresse : ______________________________________________
______________________________________________________
Code Postal : ____________________ Ville : _________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______

Signature :