FICHE MEDICALE ENCADREMENT 20 21 .pdf


Nom original: FICHE_MEDICALE_ENCADREMENT_20-21.pdf
Titre: Annexe 2 :
Auteur: FFVB

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CERTIFICAT MEDICAL
ENCADREMENT (Arbitre/Educateur Sportif/Soignant)

Je soussigné (e), .............................................................. Docteur en médecine, certifie avoir
examiné :
NOM................................……………………
PRENOM…………..............................………
Né (e) le :..........................................................
Numéro de licence : \__\__\__\__\__\__\__\
Nom du Club................................................................
et certifie que son état présente une absence de contre-indication à l’encadrement :
Et/ou
Et/ou
Et/ou
Et/ou

□ du Volley-Ball.
□ du Beach Volley.
□ du Snow Volley.
□ du Para Volley – Volley Assis.

□ du Para Volley - Volley Sourd
_______________________________________________________________________________
Examen Ophtalmologique - (Obligatoire pour les arbitres) :
Date : …/…/...
Acuité Visuelle

:

Œil Droit

Œil Gauche

Avant correction

…………

…………

Après correction
………..
………..
_______________________________________________________________________________
Fait à............................................., Le..............................
Signature et cachet du médecin examinateur :

Lors de la 1ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d’un an est exigé. Entre
chaque renouvellement triennal, le licencié ou son représentant légal doit renseigner un
questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à
une réponse négative. Si ce n’est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat


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