Fiche d inscription bateau 2020 .pdf

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Fiche d'inscription "bateau"
A fournir avec l'inscription
photocopie carte d'identité (mineurs)
autorisation parentale (mineurs)
Lieu
Date(s) (si besoin, rayer la date à laquelle vous ne participez pas)
Organisateur
Téléphone
Ordre paiement
Montant des inscriptions / jour
Nombre de compétiteurs maximum

Retenue de Gréoux
29-août-20

30-août-20
Gentlemen fisher
06 06 57 20 26
Gentlemen fisher
50 €
25

Capitaine

Coéquipier

Remplaçant (si besoin)

NOM
PRENOM

ADRESSE COMPLETE

N° TELEPHONE
EMAIL
DATE NAISSANCE
CLUB AFFILIE
N°LICENCE
SPONSORS

Je soussigné (capitaine)
, reconnait avoir pris connaissance du règlement de la FFPS "Carnassier".
J'atteste la véracité des informations transmises ci-dessus et j'en accepte leur diffusion commerciale. Je renonce à mon droit à l'image au
profit des organisateurs de l'épreuve.
Pour les participants mineurs, l'inscription devra obligatoirement comporter une autorisation parentale pour la participation et le
transport par les sapeurs pompiers en cas d'accident.
adresse d'envoi de l'inscription :

Lionel Secq, 378 chemin des Maures Villa Roseli
83440 Callian

le :

à:
signature :



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