bulletin inscription clm 20200811 .pdf


Nom original: bulletin-inscription-clm-20200811.pdfTitre: Présentation PowerPointAuteur: Vincent Caurla

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Concurrent 1
NOM : ……………………..
Prénom : …………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………..
Date de naissance : ……/……/…… Age ….. Sexe : F / M
Nationalité : ……………………………………………………………
Téléphone : …………………………
Email : ………………………………………………………..
Licencié : Oui / Non
N°licence : ……………………
Club : …………………...

Concurrent 2 (barrez si individuel)
NOM : ……………………..
Prénom : …………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………..
Date de naissance : ……/……/…… Age ….. Sexe : F / M
Nationalité : ……………………………………………………………
Téléphone : …………………………
Email : ………………………………………………………..
Licencié : Oui / Non
N°licence : ……………………
Club : …………………...

Individuel : 10€
Binôme : 20€

Bulletin et chèque d’inscription à l’ordre du « VTCA FALCK » à retourner avant le mercredi
23 septembre 2020 à :
FRANZKOWIAK Nadette
5 Impasse du rossignol
575500 FALCK

OU

@ : nadvtca@gmail.com

Je déclare avoir remis lors de l’inscription à l’organisation un certificat médical de non
contre indication à la pratique de cyclisme en compétition datant de moins d’un an (si je suis
non licencié FFC ) ou une copie de ma licence.
Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et je m’engage à le respecter
DATE :
SIGNATURE :


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