BULLETIN INSCRIPTION 2020 2021 .pdf

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Les Disciplines (à cocher)

Mon identité :

Modern/Jazz
Eveil (4 - 5 ans)
Jazz 1 (6 - 7 ans)
Jazz 2 (7 - 8 ans)
Jazz 3 (8 - 9 ans)
Jazz 4 (10 - 14 ans)
Jazz Adultes

Nom : ................................................................................................
................................
.................................................
Prénom : ................................................................................................
............................................
Age : ......................... Date de naissance : ..........................................................
................................
N° de téléphone (obligatoire) :................................................................
:
....................................................

Classique multi-niveaux*
Hip Hop/ Break Danse

Adresse : ................................................................................................
............................................

Initiation (5/6 ans)
7/9 ans
10/14 ans

Danse Cabaret*

................................
................................................................................................
..........................................................
................................
................................................................................................
..........................................................

Adultes

E-mail
mail : ................................................................................................
..............................................

Adultes

Nom des parents (pour les adhérents mineurs uniquement) :

(préciser l'e-mail
l'e
des parents pour les enfants)

Rock*
Barre au sol *

................................
................................................................................................
..........................................................

* condition d'ouverture du cours:: 8 inscrits minimum - Ouverture des cours adultes à partir d'octobre

Grille tarifaire
Nombre d'activité pour
une personne

Tarif

1
2
3

200€
200
32
20€
400
400€
130
130€
27
70€

Tarif spécifique barre au sol
Barre au sol + 1 autre activité

Activité pour
plusieurs membres
famille
1
2
3
4
5

Tarif

200€
350€
480€
590€
700€

Autres combinaisons : nous consulter
Inscription de plusieurs personnes par famille : merci de remplir une fiche par personne et de les agrafer.
agrafer

Modalités de règlement
Possibilité de régler en plusieurs fois. Les chèques devront être tous transmis avant les vacances de la Toussaint et seront présentés
en fonction du mois demandé, aux alentours du 10 (inscrire le mois souhaité au dos et ne pas antidater).
anti
Remettre la fiche
d’inscription ainsi qu’un certificat médical (obligatoire) de moins de six mois. Les chèques CAF ainsi que les coupons sport ANCV sont
acceptés.
Renouvellement d'adhésion : remise Covid - nous consulter
En cas d’accidents, nous autorisez-vous
vous à conduire votre enfant chez le médecin ou à l’Hôpital le plus proche ?
Oui

Non

Joindre impérativement un certificat médical à cette demande d'inscription quelque soit la discipline.
discipline

Droit à l'image
J’autorise l’association Génération Danse à diffuser des photos individuelles prises dans le cadre de l’activité sportive
(cours, répétitions, spectacles), y compris sur la page facebook de l’association.
Secrétariat Asso 0611761816 ou 0620514360



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