FICHE DE RENSEIGNEMENT .pdf


Nom original: FICHE DE RENSEIGNEMENT.pdfTitre: Formulaire Fiche de renseignements - ISEAuteur: 33640

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Pour préparer votre dossier de demande de financement intégral
relatif à vos formations auprès de la Caisses des Dépôts et Consignations

VOS COORDONNÉES
Nom d'usage :

Prénom :

Nom de naissance :
(si différent d'usage)

Lieu de naissance :

Date de naissance :
Adresse personnelle :

Ville :

Code postal :
Courriel :

Téléphone :

VOTRE COLLECTIVITÉ
Libellé de la collectivité

:

Adresse de la colllectivité :
Code postal :

Ville :

Téléphone :

Courriel :

VOTRE MANDAT
Type de mandat

Communal/Intercommunal

Nature du mandat :

Maire

Date de début de mandat :
(Date de l'élection et non de la prise de fonction)

Date de fin de mandat :
(Le cas échéant)

HANDICAP
Reconnaissance handicap :
Vos contraintes personnelles :

PIÈCES JUSTIFICATIVES
Identité de l'élu :

Copie de la carte d'identité

Copie du Passeport

VOTRE PROJET DE FORMATION
Cadre de la formation : Exercice du mandat
Dates de formation :

Codes de formation :

Durée de formation :

PMM1

Nombre d'heures de
DIF disponibles :

PMM2

MAE3
Nombre d'heures de
DIF mobilisées :

Nombre de jours de
formation :

Code postal :

Lieu de formation :
Type de formation :

VOTRE CORRESPONDANT
Nom :

Prénom :

Périmètre géographique :

Téléphone :

Nous vous remercions d'envoyer cette fiche de renseignements le plus tôt possible à l'adresse suivante :

Courriel :

@formations-des-elus.fr


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