2020 10 28 SCIC Les Canaliens Bulletin de souscription de PARTS Personne MORALE .pdf


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BULLETIN DE SOUSCRIPTION
PERSONNE MORALE
Entre

Les CANALIENS
Société Coopérative d'Intérêt Collectif à capital variable
et
la structure soussignée
Dénomination Sociale : …………………………………………………………. ...........................................
Numéro SIRET : .......................................................................................................................................................
Adresse siège social : ............................................................................................................................................
Représentée par (nom, prénom, mandat social) : .....................................................................................................
E-mail .......................................................................................... Tel: .....................................................
Je déclare vouloir devenir sociétaire de la SCIC LES CANALIENS et souscrire ______ part(s) sociale(s) de 1000 € de nominal
chacune soit un montant de _____________ € versé ce jour par :
☐ Virement (de préférence, par souci écologique et pour une meilleure gestion)
Banque : Crédit Mutuel IBAN : FR76 1027 8061 4500 0205 0480 227 BIC : CMCIFR2A
☐ Chèque (à l'ordre de "SCIC LES CANALIENS" et à l'adresse suivante : 28 rue des Acacias, 93800 Epinay-sur-Seine)
Dans la catégorie :
☐ Mariniers
☐ Salariés
☐ Chargeurs
☐ Partenaires privés
☐ Institutions publiques et privées
☐ CT et leurs établissements
☐ Clients
☐ Sympathisants
Je déclare avoir pris connaissance et accepter les statuts de la SCIC LES CANALIENS.
Les informations communiquées seront enregistrées par AGI-H uniquement pour le traitement de votre demande. Ces informations sont obligatoires. Vous disposez
d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition et de suppression dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à I’informatique,
aux fichiers et aux libertés. Ces droits peuvent s'exercer auprès de SCIC Les Canaliens par courriel à theophane@lescanaliens.fr ou par courrier au 28 rue des
Acacias, 93800 Epinay-sur-Seine.

Fait à : ........................................................................................... le : .....................................................
Signature et cachet :

Bulletin à renvoyer par courriel à theophane@lescanaliens.fr
ou par courrier au 28 rue des Acacias, 93800 Epinay-sur-Seine


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