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Nom original: Bulletin d'adhésion.pdfAuteur: stéphanie huillet

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BULLETIN D’ADHESION
Collectif Inter-Blocs
7, impasse de Clessé
71210 Montchanin.
Association soumise à la loi du 1 er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901
A remplir par l’adhérent (exemplaire à conserver par l’association) :
Prénom :
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Tél :
Email :
IDE :

IBODE :

Ville :

EIDE :

EIBO :

IDE en parcours VAE :

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’association : Collectif Inter-Blocs
A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association et en accepter la charte.
J’ai pris bonne note des droits et devoirs des membres de l’association (détaillés dans la charte), et accepte
de verser ma cotisation due pour l’année en cours.
Le montant de la cotisation est de 5 €, payable par chèque (à l’ordre du Collectif Inter-Blocs), à adresser au
siège du collectif (noté plus haut) ou adhérer en ligne sur https:/www.helloasso.com/associations/collectifinter-bloc/adhesions/adhesion-au-collectif-inter-blocs.
Vous avez la possibilité de faire un don libre pour aider aux démarches juridiques et autres de l’association.
Fait à,

, le

Signature (Faire précéder de la mention « lu et approuvé »)

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et resteront confidentielles. Conformément à la loi
« informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous
concernant. Pour l’exercer adressez-vous par mail au secrétariat du collectif.


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