demande FA ou Adoption .pdf


Nom original: demande FA ou Adoption.pdfAuteur: marie fey

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QUESTIONNAIRE FAMILLE D’ACCUEIL / ADOPTION
Notre procédure d’accueil ou d’adoption comprend plusieurs étapes :
- Une étude de votre formulaire : à remplir avec soin et détails et à envoyer à lmpalarchedelacolline@hotmail.com
- Après analyse, si votre formulaire est validé : prise de RDV par SMS pour un entretien téléphonique
- En fonction de l’échange : pré-visite à votre domicile avec tout le foyer présent.
Il faut compter 2 à 4 semaines de délais avant validation définitive d’un dossier d’accueil ou d’adoption.

□ DEMANDE D’ADOPTION

□ DEMANDE DE FAMILLE D’ACCUEIL

I. COORDONNEES DE L’ADOPTANT LEGAL DE L’ANIMAL
(Une seule personne, majeure)
Mr, Mme, Nom, Prénom : ...................................................................................................................................................................................
Demeurant : ........................................................................................................................................................................................................................
Téléphone portable : ......................................................................................................................................................................................................
Téléphone portable n°2 : ..............................................................................................................................................................................................
E-mail n°1 : ….....................................................................................................................................................................................................................
E-mail n°2 : ….....................................................................................................................................................................................................................
Nom sur Facebook : ….....................................................................................................................................................................................................

II. ANIMAL
En cas de multiples demandes, l’animal sera placé dans le foyer le plus adapté pour lui.
Votre demande concerne :
- Quel animal ? (NOM) : .................................................................................................................................................................................................
- Pourquoi cet animal ? : ................................................................................................................................................................................................
- Si cet animal a d’autres demandes en cours, seriez-vous prêt.e.s à en accueillir un autre? Si oui, le quel et pourquoi ? :
..................................................................................................................................................................................................................................................
- Quel est le caractère de l’animal recherché et pourquoi ? : ....................................................................................................................................
- Pour les familles d'accueil, seriez vous prêts à accueillir un animal sauvage, en cours de sociabilisation, ou malade ? :
...............................................................................................................................................................................................................................................................
- Possédez vous une pièce de quarantaine ? :
□oui
□non
- Qu’appréciez-vous le moins chez un chien/chat/reptile ? : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
- Que comptez-vous faire en cas de difficultés ( destructions, aboiements, agressivité, peur, malpropreté…) ?:
................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................

1/4

III. COMPOSITION DE VOTRE FOYER ET HABITATION
- ADULTES :
Adulte N°1 : Sexe : .................... Âge :................... Profession : …..........................................................................................................................
Adulte N°2 : Sexe : .................... Âge :................... Profession : …..........................................................................................................................
Adulte N°3 : Sexe : .................... Âge :................... Profession : …..........................................................................................................................

- ENFANTS ET ADOS :
Enfant / Ado N°1 : Sexe : ........................ Âge : …...................
Enfant / Ado N°2 : Sexe : ........................ Âge : …...................
Enfant / Ado N°3 : Sexe : ........................ Âge : …...................
Enfant / Ado N°4 : Sexe : ........................ Âge : …...................
Enfant / Ado N°5 : Sexe : ........................ Âge : …...................
- Vos enfants / ados ont-ils déjà côtoyé des animaux ? Si oui, dans quelles conditions et lesquels ? :
….................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
-  Appartement

 Maison

Superficie : …................................

 Propriétaire

 Locataire

Si locataire, le propriétaire accepte-t-il les animaux ?  Oui  Non

 Jardin

 Terrasse

 Balcon

Superficie : …................................

- Espace.s extérieur.s clôturé.s ou sécurisé.s ?  Oui  Non
- Type de clôture.s (mur, grillage, claustra, portail…) : …................................ Hauteur : …................................
- Si non, seriez-vous prêt à clôturer votre jardin si nécessaire :  Oui  Non
- Possédez-vous des animaux ? Si oui, lesquels ? :
Type d'animal

Age

Sexe

Castré / Stérilisé

Pucé / Tatoué

Vacciné



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non



Oui



Non

Entente avec les autres animaux

Avant adoption ou demande de famille d'accueil, assurez-vous de l’entente de vos animaux avec leurs
congénères et/ou autres animaux.

2/4

IV. VIE QUOTIDIENNE
- Combien de personnes adultes travaillent?

Personnes

Travail

HORAIRES PRECIS (à détailler)

Adulte n°1



Oui



Non

Adulte n°2



Oui



Non

Adulte n°3



Oui



Non

- Combien d’heures par jour l’animal restera-t-il seul ? : …..................................................................................................................................
- Où dormira l’animal et sur quoi ? : …..........................................................................................................................................................................
- Quelles seront les pièces interdites dans le lieu de vie ? : ….............................................................................................................................
- Où restera l’animal en votre absence ? : …...............................................................................................................................................................
- Emmènerez-vous votre animal avec vous en vacances ? □oui

□non

→ Si non, quelle solution de garde avez-vous prévue ? : ….........................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................................................

V. POUR LES CHIENS
- Nombre de sorties dans le jardin / jour : …...................................................................................................................................................
- Nombre de sorties extérieures au jardin / jour : ….......................................................... Durée : …...........................................................

- Quelles sont les activités que vous envisagez avec votre animal? : …...........................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................................................
- Avez-vous des connaissances en éducation canine ? □oui
→ méthode positive □oui

□non

□non

- D’où viennent vos connaissances ? : ….................................................................................................................................................................
- Quelles sont vos méthodes d’éducation ? : ….........................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................................................
- Quelles mesures comptez vous prendre si l'animal semble agressif / apeuré avec les autres chiens lors de ballades..
etc ? : .........................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
3/4

VI. RESPONSABILITES ENVERS VOTRE ANIMAL
- Quel budget mensuel avez-vous prévu de consacrer à votre animal (vétérinaire, alimentation, matériel, éducation,
comportementaliste…) ?: …...........................................................................................................................................................................................
- Quel type d’alimentation comptez-vous-lui donner ? Avez-vous déjà une idée de marque / nature d’aliments ?
…...............................................................................................................................................................................................................................................

- Que pensez-vous de la stérilisation ? : …..............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
A savoir que la stérilisation sera obligatoire pour les chiots /chiens / chatons / chats à leurs 6 mois.
Un chèque de caution de 500 € non encaissé sera demandé et restitué à réception d’un certificat de stérilisation.
- Si séparation, décès, maladie, événements graves survenant au sein du foyer… qu’adviendra-t-il de votre animal ? :
......................................................................................................................................................................................................................................
- Pour quelles raisons avez-vous fait le choix d’entamer une procédure d’adoption ou de Famille d’Accueil ? :
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
- Comment avez-vous connu notre association ? : ............................................................................................................................................
- Informations complémentaires que vous souhaiteriez nous
communiquer ? : ...............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................

VII. CONCLUSION
Je soussigné.e …..................................................................................................certifie sur l’honneur l'exactitude de ces informations.
Fait à : Lyon
Le : …............................
Signature précédée
de la mention lu et approuvé :

Pour l'association,
Marie FEY ou Lucie NEDJAR, Présidentes

Merci pour l' intérêt que vous portez à notre
association ainsi qu'à nos animaux.

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