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David VARISOT – Enseignant en Activités Physique Adaptées – Siret : 841 267 610 00019

BULLETIN D'INSCRIPTION
À UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
NOM :______________________________

Prénom : ___________________________

Date de naissance : ___ / ___ / ______
Adresse : ___________________________
Code postal : ________________________

Ville : ______________________________

Téléphone domicile : __________________

Téléphone portable : __________________

E-mail : ____________________________

Je choisis mon créneau horaire
09h00 – 10h00  Gymnastique aquatique (ortho)

15h00 – 16h00  Cardio training (neuro)

10h00 – 11h00  Renforcement musculaire (ortho)

16h00 – 17h00  Atelier d'équilibre

11h00 – 12h00  Cardio training (ortho)

17h00 – 18h00  Stretching, étirements

13h00 – 14h00  Gymnastique aquatique (neuro)

18h00 – 19h00  Perte de poids

14h00 – 15h00  Renforcement musculaire (neuro)

Je m'inscris pour :
1 mois - 25€ 

2 mois - 50€ 

3 mois - 75€ 

4 mois - 100€ 

Précisez le(s) mois: ______________________
Moyen de paiement :

Espèce 

Chèque 

Chèque Vacances  Coupon Sport 

L'inscription donne accès à une séance d'activités physiques adaptées chaque samedi

Fait à Gennevilliers, le _________________
Signature

Pour compléter la fiche d'inscription afin de poursuivre une prise en charge en APA, veuillez faire remplir par votre
médecin un certificat médical de non contre indication à la pratique d'une activité physique adaptée .