2020 Bulletin mise en candidature .pdf

BULLETIN DE MISE EN CANDIDATURE

Comité des usagers du CRPCN
Section I – Mise en candidature
Nom et prénom du candidat

□ Curateur/tuteur
□ Mandataire :
□ Conjoint/conjointe
Téléphone :

Téléphone du candidat

Adresse du candidat

Candidat

Qualité du candidat
□ Usager

Date de naissance

□ Représentant d’un
usager
□ Personne intéressée
□ Père/Mère

Courriel :

Sexe : □ femme
□ Homme
Provenance du candidat (expérience à titre d’usager ou de résidents, dans quel centre ou
quel programme-service, etc.)

Section III – Consentement du candidat
Je soussigné ___________________________________, proposé candidat par le bulletin
ci-dessus, reconnais la véracité des informations qui y sont contenues et consens à être
candidat au poste de membre du comité des usagers du CISSS de la Côte-Nord.
J’autorise la présidence des élections à afficher ou publier mon nom, en tant que candidat,
ainsi qu’à transmettre cette information à qui de droit, afin de compléter les procédures
requises pour l’élection des membres du comité des usagers.
______________________
______________________________
Date
Signature du candidat
Section IV – Réservée à la présidence des élections
Provenance du candidat :
Mode d’élections :
□ Vote
□ Par acclamation
Mandat
Nombre
Date début du
Date fin du mandat
mandat
Signature

Date

Transmettre le bulletin au plus tard le 16 décembre 2020 à 19H00 à Nathalie Boudreault, présidente
d’élection, en le déposant:
Par courriel : nathalie.boudreault.09cisss@ssss.gouv.qc.ca