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AUTOMOBILE CLUB D’EGLISENEUVE-PRÈS-BILLOM

INSCRIPTION 24 HEURESTRACTEUR TONDEUSE

EGLISENEUVE-PRES-BILLOM
Préparé par : Automobile Club d’Egliseneuve-près-Billom

Du 10 au 12 Septembre 2021

Version 3.0

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR-TONDEUSE

A RETOURNER A L'ADRESSE SUIVANTE :
Automobile Club d’Egliseneuve-près-Billom
Switek Samuel
Les Barnoux
63160 Egliseneuve-près-Billom

A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AVEC LE BULLETIN
D'ENGAGEMENT :
- chèque du montant de l’inscription à l’ordre de l’ACEPB
- si pas d’adresse mail, une enveloppe timbrée à votre adresse
- l’autorisation de survol et de droit à l’image par équipe
- l’autorisation parentale pour les participants mineurs

A REMETTRE AVEC LE BULLETIN D’ENGAGEMENT OU AU PLUS
TARD LE 01 JUILLET 2021:
- la photocopie recto/verso de la carte d’identité ou passeport par pilote
- une attestation d’assurance responsabilité civile par pilote
- un certificat médical par pilote datant de moins de 6 mois le jour de l’épreuve
- la liste des mécaniciens de votre équipe à jour
- l’inscription à la tripe du dimanche 13/09/21



NB: Tout dossier incomplet au 01 juillet 2021 se verra automatiquement annulé.

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez la moindre question sur l’inscription ou le règlement
technique par mail : automobileclubepb@gmail.com ou sur Facebook @24hTracteurTondeuse à
Egliseneuve-près-Billom
Après votre inscription, si vous souhaitez des conseils sur la préparation de vos tracteurs ou
discutez du règlement de l’évènement, je vous invite à rejoindre notre groupe privé Facebook :
24h Tracteur Tondeuse : Espace participants

FICHE D'INSCRIPTION 24H TRACTEUR-TONDEUSE

NOM DE L’EQUIPE : …………………………………………
Catégorie choisie :

v

Standard (ST)

Prototype

Pilote N° 1 capitaine de l'équipe ( majeur )
NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
N° de tel OBLIGATOIRE qui sera utilisé uniquement pour l’envoi d’informations liées au 24hTT le week end de
l’épreuve. :
Email :
Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l’épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

Pilote N° 2

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

Pilote N° 3

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

Pilote N° 4

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

Pilote N° 5

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE

Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

Pilote N° 6

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et de
pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

Pilote N° 7

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Email :

N° de tel :

Oui je m'engage avec mon équipe à respecter le règlement de l'épreuve.
Signature

DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné,…………………..……………………………………………………..participant au 24H de tracteurstondeuses du 10 au 12 Septembre 2021 à Egliseneuve-près-Billom.
• accepte les risques sur le circuit.
• dégage en conséquence l'organisateur de toute responsabilité, en cas d'accident de quelque nature que ce soit
(matériel ou corporel)
• renonce à tout recours contre les organisateurs et le propriétaire du terrain.
Les disposition qui précèdent valent, que le véhicule utilisé soit conduit par moi-même ou par tout autre personne.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif au circuit et aux consignes de sécurité d'usage et
de pratique de conduite sur circuit.
• Je m'engage à en respecter toutes prescriptions ainsi que toutes les règles de sécurités afférentes.
Fait à…………………………………… le……………………………………
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature

AUTORISATION DE SURVOL

L’événement sera couvert par un caméraman qui assurera la partie photos et vidéos avec son drone.
Pour toutes les personnes externes à l’exploitation se trouvant à moins de 30m de l’aéronef telepilote
et ayant un lien avec l’activité.
Rappel:
Aucun aéronef télépiloté ne peut être utilisé, à une distance horizontale de moins de 30 mètre de toute personne,
hormis son télépiloté et, le cas échéant, un opérateur de la charge utile de l’aéronef télépiloté.
(Dans le cas d’un aérostat captif, cette distance peut être réduite à une distance égale à la plus grande dimension de
l’aérostat. Dans ce cas, l’opérateur s’assure que le moyen de retenue de l’aérostat ne risque pas de blesser une
personne, lors des mouvements de l’aérostat soumis au vent.)
Il est possible de réduire la distance de 30 mètre sous réserve que :
-La présence de personnes à moins de 30 mètres de l’aéronef soit directement en lien avec l’activité particulière :
-l’opérateur a défini une procédure en cas d’incident en vol de l’aéronef et a informé au préalable les personnes
concernées présentes à moins de 30 mètres de l’aéronef.
-Le capitaine d’équipe ait signé une attestation pour son équipe entière stipulant qu’elle a été informée.

je, soussigné(e) le capitaine d’équipe …………………….
par le team ………………………………………atteste

………………… avoir été mandaté

-Participer à l’épreuve de tracteurs tondeuses dans le cadre l’opération de prise de vue effectuée par l’automobile club
d’Egliseneuve-près-Billom au moyen de l’aéronef télépiloté (drone) du 10 au 13 septembre 2021, à Egliseneuve-prèsBillom et me situer au cours de toute ou partie de l’opération à moins de 30 m de l’aéronef précité.
-Avoir été informé de la procédure définie par l’association précitée en cas d’incident en vol de cet aéronef.

date :

Signature:

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE

Je soussigné(e), le capitaine d’équipe,
Madame, Mademoiselle, Monsieur.....................................................................
Avoir été mandaté par le team…………………………………………………….
Certifiant pouvoir donner librement mon consentement à la présente autorisation,
Demeurant à .................................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................................................
Mail : ..........................................................................................................................
Donne mon accord pour être filmé dans le cadre de l’évènement sportif Les 24hTT du Mas - Endurance de Tracteur
Tondeuse à Egliseneuve-près-Billom.
A cet effet, j’autorise l’organisation à exploiter, diffuser, en tout ou en partie, les images ou enregistrements captés lors
de l’évènement.
Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public,
notamment par diffusion télévisuelle et via internet.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du
droit à l’image et au respect de la vie privée.
A …………………………………………, le ................................
Signature du participant

LISTE DES MÉCANICIENS DE COURSE

Fonction

NOM

PRÉNOM

TEL
OBLIGATOIRE

Team-Manager
(pour contact direct avec le
staff durant le week-end)
Mécanicien
Mécanicien
Mécanicien

Le Team-Manager ne peut pas être un pilote; mais un mécanicien peut avoir la double casquette Mécanicien/TeamManager (même si cela n’est pas recommandé vu que le T-M doit être disponible H24).
En revanche ce peut être n’importe qui de votre entourage, il doit être majeur et JOIGNABLE A TOUT MOMENT, il
sera l’interlocuteur principal entre l’équipe, la direction de course et l’organisation. Toutes les informations lui seront
transmises à lui seul par sms ou en point briefing et il aura la charge de les transmettre à son équipe.

Team-Manager est un poste clé au bon déroulement de l’épreuve.

Décompte

Prix unitaire (€)

Engagement Team

150

Location transpondeur

Inclus

Option : Tripe du
dimanche matin 12/09/21

15/Pers

Casquette 24HTT
(En vente que sur Cde)

15

Quantité

TOTAL (€)

-

-

Location du transpondeur : un chèque de caution de 100€ ainsi qu’une pièce d’identité valide sera à remettre le jour de
la course en échange de votre transpondeur.


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