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‫اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﯿﻨﺎت اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ ﻟﻠﻌﻤﺎل اﻷﺟﺮاﺀ‬

Caisse Nationale des Assurances Sociales des
travailleurs salariés

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social
N°.............................................

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR OU L'ORGANISME ASSIMILE (1)
Numéro de l’employeur : .........................................
Nom/Prénom ou Raison sociale

‫ اﻟﻠﻘﺐ أو اﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ‬/ ‫اﻻﺳﻢ‬

UNIVERSITE DE CONSTANTINE 2 Abdelhamid Mehri

‫ ﻋﺒﺪ اﻟﻤﺤﻴﺪ ﻣﻬﺮي‬2‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻗﺴﻨﻄﻴﻨﺔ‬

....................................................................

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE SOCIAL (2)
Numéro d'immatriculation : .........................................
Nom :

...............................................................

Prénom :
...............................................................
Date de naissance : .........................................

photo

N°Acte de naissance : .........................................
Genre :

.............................................................

................................ : ‫اﻻﺳﻢ‬
.................................: ‫اﻟﻠﻘﺐ‬

Situation familiale :........................................
Groupe sanguin :...........................................
Prénom du père :

.........................................

..............................: ‫أﺳم اﻷب‬

Nom de la mère :

.........................................

..............................: ‫ﻟﻘﺐ اﻷم‬

Prénom de la mère : .........................................

..............................: ‫إﺳﻢ اﻷم‬

Commune de
naissance:

......................................

Wilaya de naissance : ......................................
Pays de naissance :

.....................................

Nationalité :

......................................

Numéro d'identification national :........................................

Adresse complète
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

RIP/ RIB: ......................................

‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻜﺎﻣﻞ‬

.................................................................................
.................................................................................
..................................................................................

‫اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﯿﻨﺎت اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ ﻟﻠﻌﻤﺎل اﻷﺟﺮاﺀ‬

Caisse Nationale des Assurances Sociales
des travailleurs salariés

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social
N° :........................................

DECLARATION DE L'EMPLOYEUR (1)
L'employeur soussigné (UNIVERSITE DE CONSTANTINE N 2 INSTITUT
INFORMATIQUE ETUD)

Le

Signature et
cachet
Employeur

Déclare avoir occupé l’assuré (2) désigné ci-dessus à compter du .........................
Remarque
La présente demande doit étre deposée au niveau de la CNAS au plus tard le

....../...../...........

....................

DECLARATION DE L'ASSURE SOCIAL (2)
L'assuré soussigné, ................................................................................., Déclare que les
informations figurant sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complètes.
En outre, je m’engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant
intervenir dans ma situation familiale ou dans la situation socio- professionnelle de l’un de
mes ayants droit.

Le

..../....../.........

Signature

Assuré

NOTICE EXPLICATIVE
Cette demande d'affiliation doit être obligatoirement accompagnée des pièces justificatives suivantes :
- Une fiche familiale ou individuelle d’état civil selon que l’assuré est marié ou célibataire.
- Une pièce justifiant la qualité d’ayant droit (Kafala, attestation sur l’honneur légalisée par la Mairie, etc.) pour toute
personne à charge ne figurant pas sur la fiche d’état civil.
- Un chèque barré pour le virement bancaire ou postal des prestations.

AVERTISSEMENT
A) –Ll’employeur ou l’organisme remplissant les obligation de l’employeur doit, sous peine de sanctions prévues par la
loi, adresser sous sa propre responsabilité et au plus tard dans les dix jours suivant le recrutement, cette déclaration et
demande d’affiliation dûment visée à la Caisse de Sécurité sociale dont il relève.
B) – La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausses déclarations.

RENSEIGNEMENTS CONCERNQNT LES ENFANTS AYANTS DROIT
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance ..................................
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance ..................................
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance ..................................
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance ..................................
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance ..................................

.......................................... : ‫اﻻﺳم‬
.......................................... : ‫اﻟﻠﻘب‬
Genre / ‫ اﻟﺟﻧس‬: .................
.......................................... : ‫اﻻﺳم‬
.......................................... : ‫اﻟﻠﻘب‬
Genre / ‫ اﻟﺟﻧس‬: .................
.......................................... : ‫اﻻﺳم‬
.......................................... : ‫اﻟﻠﻘب‬
Genre / ‫ اﻟﺟﻧس‬: .................
.......................................... : ‫اﻻﺳم‬
.......................................... : ‫اﻟﻠﻘب‬
Genre / ‫ اﻟﺟﻧس‬: .................
.......................................... : ‫اﻻﺳم‬
.......................................... : ‫اﻟﻠﻘب‬
Genre / ‫ اﻟﺟﻧس‬: .................


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