AVSB FICHE INSCRIPTION Nouméa Païta Dumbéa MtDore 2021 .pdf
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ASSOCIATION VOYAGES SCOLAIRES BOURAIL
BOURAIL - PAÏTA - DUMBEA- MONT DORE- NOUMEA
NOUMEA - MONT DORE – DUMBEA – PAÏTA - BOURAIL
ANNEE 2021
RENSEIGNEMENTS ELEVE
NOM :
PRÉNOM:
Date de Naissance :
Mobilis Élève :
ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ :
Classe :
INTERNAT FRÉQUENTÉ :
Examen : OUI
NON
Interne : OUI
NON
LIEU DÉPÔT DIMANCHE SOIR (Préciser le nom de l'internat )
LIEU RECUPERATION VENDREDI (Préciser l'établissement )
RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LÉGAUX
Père
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE :
MOBILIS :
DOMICILE :
@
MAIL :
Mère
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE :
MOBILIS :
DOMICILE :
@
MAIL :
TARIF
50 000 XFP
COTISATION
COTISATION
1 000 XPF
REÇU N° :
MODE DE PAIEMENT : Banque /N° Chèque :
Espèce
TRANSPORT
Inscription
MARS 2021
AVRIL 2021
MAI 2021
MONTANT
Date de Versement
ESPECE
BANQUE N° CHEQUE
RECU N°
PAIEMENT TOTAL LORS DE L'INSCRIPTION
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