AVSB FICHE INSCRIPTION Nouméa Païta Dumbéa MtDore 2021 .pdf

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ASSOCIATION VOYAGES SCOLAIRES BOURAIL
BOURAIL - PAÏTA - DUMBEA- MONT DORE- NOUMEA
NOUMEA - MONT DORE – DUMBEA – PAÏTA - BOURAIL

ANNEE 2021
RENSEIGNEMENTS ELEVE
NOM :

PRÉNOM:

Date de Naissance :
Mobilis Élève :
ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ :
Classe :
INTERNAT FRÉQUENTÉ :
Examen : OUI

NON

Interne : OUI

NON

LIEU DÉPÔT DIMANCHE SOIR (Préciser le nom de l'internat )
LIEU RECUPERATION VENDREDI (Préciser l'établissement )
RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LÉGAUX
Père
NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE :
MOBILIS :

DOMICILE :

@

MAIL :
Mère
NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE :
MOBILIS :

DOMICILE :

@

MAIL :

TARIF

50 000 XFP

COTISATION

COTISATION

1 000 XPF

REÇU N° :

MODE DE PAIEMENT : Banque /N° Chèque :

Espèce

TRANSPORT
Inscription

MARS 2021

AVRIL 2021

MAI 2021

MONTANT
Date de Versement
ESPECE
BANQUE N° CHEQUE
RECU N°

PAIEMENT TOTAL LORS DE L'INSCRIPTION
FOURNIR 2 PHOTOS ET SIGNER LE REGLEMENT INTERIEUR
ATTENTION : Les demandes de remboursement sont exceptionnelles. Merci de vous référer au
règlement intérieur.



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