AVSB FICHE INSCRIPTION Pouembout 2021 .pdf


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ASSOCIATION VOYAGES SCOLAIRES BOURAIL
BOURAIL - POUEMBOUT (Lycée Michel Rocard) - BOURAIL
ANNEE 2021
RENSEIGNEMENTS ÉLÈVE
NOM :

PRÉNOM:

Date de Naissance :
Mobilis Élève :
Classe :
Internat fréquenté :
Examen : OUI

NON

Interne : OUI

NON

RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LEGAUX
Père
NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE :
MOBILIS :

DOMICILE :

@

MAIL :
Mère
NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE :
MOBILIS :

DOMICILE :

@

MAIL :

TARIF

37 000 XPF

COTISATION

COTISATION
REÇU N° :
MODE DE PAIEMENT : Banque /N° Chèque :

1 000 XPF

Espèce

TRANSPORT
Inscription

mars-21

AVRIL 2021

MAI 2021

MONTANT
Date de Versement
ESPECE
BANQUE N° CHEQUE
RECU N°

PAIEMENT TOTAL LORS DE L'INSCRIPTION
FOURNIR 2 PHOTOS et SIGNER LE REGLEMENT INTERIEUR
ATTENTION : Les demandes de remboursement sont exceptionnelles. Merci de vous référer au
règlement intérieur.


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