AVSB FICHE INSCRIPTION Ticket 2021 .pdf


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ASSOCIATION VOYAGES SCOLAIRES BOURAIL
ANNEE 2021 - inscription au ticket
RENSEIGNEMENTS ELEVE
NOM :

PRÉNOM:

Date de Naissance :
Mobilis Élève :
ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ :
Classe :
INTERNAT FRÉQUENTÉ :
Examen : OUI

NON

Interne : OUI

NON

LIEU DÉPÔT DIMANCHE SOIR (Préciser le nom de l'internat )
LIEU RECUPERATION VENDREDI (Préciser l'établissement )
RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LÉGAUX
Père
NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE :
MOBILIS :

DOMICILE :

@

MAIL :
Mère
NOM :

PRÉNOM :

ADRESSE :
MOBILIS :

DOMICILE :

@

MAIL :

COTISATION
COTISATION

1 000 XPF

REÇU N° :

MODE DE PAIEMENT : Banque /N° Chèque :

FOURNIR 2 PHOTOS ET SIGNER LE REGLEMENT INTERIEUR
ATTENTION : Les élèves doivent avoir le compte juste en montant dans le bus :

trajet POUEMBOUT :
trajet NOUMEA :

1200 francs
1500 francs

Espèce


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