Formulaire abandon chien v.20Mar2021 .pdf


Nom original: Formulaire abandon chien_v.20Mar2021.pdfTitre: Microsoft Word - Formulaire abandon chien_v.20Mar2021Auteur: mroques

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Formulaire d’abandon chien
L’abandon d’un animal n’est jamais une décision facile à prendre. Toutefois, nous comprenons
que des changements peuvent survenir dans la vie de chacun et nous contraindre à prendre
certaines décisions. Nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir afin d’offrir la meilleure vie
possible pour votre animal lors de son passage dans notre refuge et dans sa nouvelle famille.
1. Général :
Prénom et nom de famille : ________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code postal : _________ Ville : _______________ Province : ____ Téléphone : ____________
Nom de l’animal : ________________________

Race : _____________________________

Âge et date de naissance approximative : _________________________ Poids : ____________
Sexe :  F  M
Vermifugé :  Oui  Non

Stérilisé :  Oui  Non
Micropucé :  Oui  Non

Vacciné :  Oui  Non
# de micropuce : __________

Provenance de l’animal (achat, adoption) : ___________________________________________
Depuis combien de temps avez-vous le chien : ________________________________________
Raison de l’abandon : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Vétérinaire ayant eu la charge du chien :
Nom de la clinique vétérinaire : ____________________________________________________
Nom du vétérinaire : _____________________________________________________________
Adresse complète : ______________________________________________________________
Téléphone: ____________________________________________________________________
- Votre chien a-t-il vu un vétérinaire dans la dernière année :  Oui  Non
- Problèmes de santé connus :  Oui  Non
Précisez (allergie, diète spéciale…): ________________________________________________
- Quel est l’état de sa bouche/ses dents (ex : détartrage récent, a perdu des dents, mauvaise
haleine…) : ____________________________________________________________________
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3. Conditions de vie et comportements
- Est-ce que l’animal vit le plus souvent:  à l’intérieur libre  à l’intérieur en cage
 à l’extérieur libre  à l’extérieur attaché
- Ou est-ce que votre chien a l’habitude de dormir la nuit : _______________________________
- Est-il à l’aise de voyager en auto :  Oui  Non
- Est-il propre dans la maison :  Oui  Non
- Ou fait-il ses besoins :  Pipipad  Dans le jardin  Lors des marches à l’extérieur
- Est-il habitué à la cage :  Oui  Non

Dans quelles circonstances : __________________

- Démontre-t-il de l’anxiété de séparation :  Oui  Non
- Est-il vocal :  Oui  Non
- Est-il fugueur :  Oui  Non
- Est-ce que l’animal a déjà mordu (humain ou autre animal) :  Oui  Non
Si oui, svp donnez plus de détails (circonstances, qui/quoi, pourquoi, nombres de fois où c’est
arrivé…):______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- Est-il protecteur de sa nourriture, ses os, ou ses jouets :  Oui  Non
- Peut-il rester seul :  Oui  Non – Combien d’heures : _______________________________
- Ou est-il laissé seul lors de vos absences : _________________________________________
- A-t-il besoin d’une cour clôturée :  Oui  Non - Doit-il être attaché :  Oui  Non
- A-t-il vécu avec d’autres animaux :  Oui  Non - Si oui, précisez : _____________________
- Est-il habitué à la marche en laisse :  Oui  Non
- À quelle fréquence votre chien avait l’occasion de marcher en laisse en extérieur:
______________________________________________________________________________
- Tire-t-il sur sa laisse :  Oui  Non
- Nourriture habituelle de votre chien (marque) et fréquence des repas : _____________________
______________________________________________________________________________
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4. Personnalité



- Enfants :  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Adultes (étrangers) :  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Autres chiens (en liberté):  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Autres chiens (en laisse):  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Chats :  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Quelles parties de son corps ne peuvent pas être touchées ou manipulées : _________________
______________________________________________________________________________
- Accepte-t-il de se faire toiletter :  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Accepte-t-il de se faire brosser :  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Accepte-t-il de se faire couper les griffes:  Apprécie  Tolère  N’accepte pas  Ne sait pas
- Connaît-il des commandements et/ou tours? Précisez : ________________________________
_____________________________________________________________________________
- Jouets et gâteries préférés : _________________________________________________________
- Décrivez ses mauvaise habitudes / comportements indésirables (jappements, saute sur les gens,
monte sur les meubles, agressivité…) : _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Nous connaissons la raison officielle de l’abandon, si à ce point-ci une autre raison n’a pas
encore été mentionnée, c’est le moment de le faire. Nous devons tout savoir sur le chien pour le
placer dans la meilleure famille et comptons sur votre honnêteté. Nous ne jugerons pas mais
souhaitons éviter les surprises: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- SVP fournir une photo récente (moins de 2 mois) ou l’on voit bien l’animal.
- Autres commentaires :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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- Je certifie que toutes les informations fournies sur ce document sont exactes, au meilleur de mes
connaissances. Si l’animal a une micropuce, j’autorise le refuge Des museaux et des ailes à
effectuer le transfert de propriétaire.
- Je soussigné, _____________________________, propriétaire de l’animal susmentionné, désire
confier mon animal au Refuge Des Museaux et des ailes, pour sa prise en charge et future
adoption.
Il est donc convenu par la signature de ce document que je n’aurai plus aucun droit de propriété et
de responsabilité sur l’animal ci-haut mentionné.
Nom en lettres moulées : _________________________________________________________
Signature: ______________________________

Date : _________________________

Les frais de prise en charge (65$) ont été payés par le propriétaire (cash ou virement interac
desmuseauxetdesailes@gmail.com, réponse « refuge ») :  Oui  Non
Si non, date prévue du paiement : _________

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