STAGE INSCRIPTION .pdf



Nom original: STAGE INSCRIPTION.pdfTitre: Microsoft Word - FICHE INSCRIPTION STAGEAuteur: Fakhredine

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Lundi 26 Avril au Vendredi 30 Avril 2021 (5 jours)
Dossier à retourner avant le 21 Avril 2021 (inclus)
au siège Roger BUSELLI
Jours d’Ouverture de dépôt des dossiers :
uniquement les Mercredis de 14H00 à 18H00
Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr

Votre demande d’inscription sera validée dès la réception de votre dossier complet comprenant :

 Les feuilles de renseignements généraux jointes.
 L’autorisation parentale et de droit à l’image remplies correctement (feuille ci-jointe)
 La fiche sanitaire de liaison (feuille ci-jointe)
 Le règlement est de :
 120 € pour le licencié de l’USF pour l’ensemble du stage 5 jours ou 25€/Jour
 140€ pour le non licencié de l’USF pour l’ensemble du stage 5 jours ou 30€/Jour

Le stage est limité en place (35 stagiaires maximum) de ce fait il est conseillé de ramener les dossiers
le plus rapidement possible.

Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr

Feuille de renseignements Licenciés USF
Stagiaire :
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..………………………………
Date de naissance : …………………………………………………Sexe :

M

F (entourez votre choix)

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………………Ville : ……………………………………………………………………………………..……
Catégorie d’Appartenance au Club USF : U6

U7

U8

U9

U10

U11 (entourez votre choix)

Inscription Jours de Présences :

□ Lundi

□ Mardi

□ Mercredi

Responsable légal Mère :

□ Jeudi

□ Vendredi

Profession : ………………..………….

NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………………Ville : ……………………………………………………………………………………..……
Tel. Domicile : ………………………………..…………… Portable : ……………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………..……………………………………

Responsable légal Père :

Profession : ………………..………….

NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………………Ville : ……………………………………………………………………………………..……
Tel. Domicile : ………………………………..…………… Portable : ……………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………..……………………………………

Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr

Feuille de renseignements hors Licenciés
Stagiaire :
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………….………

Sexe :

M

F

Nom Club d’Appartenance : ..…..………………………………………………………………………………………..
Si Oui Catégorie :

U7

U8

U9

U10

(entourez votre choix)

Fournir Certificat médical de pratique du Foot (obligatoire pour validation inscription)
Inscription Jours de Présences :

□ Lundi

□ Mardi

□ Mercredi

Responsable légal Mère :

□ Jeudi

□ Vendredi

Profession : ………………..………….

NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………………Ville : ……………………………………………………………………………………..……
Tel. Domicile : ………………………………..…………… Portable : ……………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………..……………………………………

Responsable légal Père :

Profession : ………………..………….

NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………..………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ………………………………Ville : ……………………………………………………………………………………..……
Tel. Domicile : ………………………………..…………… Portable : ……………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………..……………………………………

Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr

Autorisation parentale et de Droit à l’image
Je soussigné (Responsable Légal)
…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….
Demeurant
(Adresse)…………………………………………………………………….…………………………………………………….………………….
Autorise mon enfant
……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….…….
À participer aux activités organisées dans le cadre du « Stage d’Avril de l’Union Sportive Farenque ».

o J’autorise le responsable du stage à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de
problème de santé grave, notamment contacter les pompiers.

o J’autorise le club de l’USF à prendre, publier, utiliser la représentation en image de mon enfant
à des fins professionnelles (publicité, communication), sans demander d’indemnisation.

o

J’autorise l’encadrement du stage à transporter mon enfant dans un véhicule personnel ou
particulier, autocar, minibus, le cas échéant, dans le cadre des stages et de ses activités.

o L’enfant

est actuellement couvert par un contrat d’assurance pour la garantie de
responsabilité civile par le biais d’un adulte responsable. Je m’engage, en cas de sinistre
imputable à la responsabilité de mon enfant, à prendre à ma charge, le montant de la franchise
due au tiers lésé.

Nom de l’assurance : …………………………………………..…...…
Numéro du contrat :……………………………….……………………

Fait à …………………………………………………………………….…….

Signature du Représentant Légal :
(Précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé – bon pour autorisation »)

Le ………………………………………………………..……………….…….

Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr

ENFANT

FICHE SANITAIRE
DE LIASON

NOM : …………….………….…………
Prénom : ……………………………….…….
Date de Naissance : …………….……….

□ Fille

□ Garçon

DATE DU STAGE : ……………………………………………………………………..
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES,
HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À
PRENDRE.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES
PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr

PLANNING (A CONFIRMER)

LUNDI

MARDI

MERCREDI

JEUDI

VENDREDI

Accueil des
stagiaires
Petitdéjeuner

Accueil des
stagiaires
Petitdéjeuner

Accueil des
stagiaires
Petitdéjeuner

Accueil des
stagiaires
Petitdéjeuner

Accueil des
stagiaires
Petitdéjeuner

Entrainement Entrainement
9H30 -12H00
Exercices
Exercices
Physiques
Physiques

Entrainement
Exercices
Physiques

Entrainement Entrainement
Exercices
Exercices
Physiques
Physiques

9H00

12H15 – 14H

14H -16H

Déjeuner

Déjeuner

Déjeuner

Déjeuner

Déjeuner

Activités
ludiques &
sportives
Goûter

Activités
ludiques &
sportives
Goûter

Activités
ludiques &
sportives
Goûter

Activités
ludiques &
sportives
Goûter

Activités
ludiques &
sportives
Goûter

Union Sportive FARENQUE – Stade Municipal Xavier FOUBERT – 13580 LA FARE LES OLIVIERS
Tél : 04 90 42 58 93 – Mail : usfarenc@free.fr


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