Autorisation parentale pour les mineurs .pdf


Nom original: Autorisation parentale pour les mineurs.pdfAuteur: admin

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Autorisation parentale pour les mineurs (16 ans minimum)
sans présence obligatoire du parent/tuteur
Je soussigné(e) (tuteur légal) :………………………………………………………………………………........................
N° de carte d’identité :……………………………………………………………………………………………......................
N° de téléphone :………………………………………………………………………………………………………………..…..
Adresse : ……………..…………………………………………………………………………………………….…………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
Autorise mon fils/ma fille :…………………………………………………………………………………………………..….
N° de carte d’identité :……………………………………....................................................................................................
Né(e) le :……………………………………………………… âge :………………………………………………………………...
À se faire percer par Laurine Thirion chez Black Madone, rue de Diekirch 13 6700 Arlon.
Type de piercing : ………………………………………………………………….………. (endroit du corps ou nom)

Date :

Mineur : je déclare ne pas avoir falsifier ce document en ayant demandé l’autorisation à mon
parent/tuteur légal. En cas de fraude, l’établissement décline toute responsabilité.

Signature mineur……………………………………….. Signature parent/tuteur…………………………………….

* Veuillez joindre svp la copie de la carte d’identité du mineur ainsi que celle du parent/tuteur
(face recto uniquement).


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