Zero covid .pdf


Nom original: Zero covid.pdfAuteur: PIMONT Matthieu

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Attestation sur l’honneur
Pour le Samedi 24 Avril 2021
A l’occasion de la Journée Porte Ouverte de 9h à 16h, organisé par la MAM l ’îlot Z’enfant, situé au 17
ruelle Georges Payet 97427 Etang-Salé.
Pour protéger les futurs enfants à accueillir, et aussi vos enfants merci de bien vouloir remplir ce
document avant de venir découvrir notre établissement.
Je soussigné(e) Monsieur et Madame………………………………………………………………………
déclare sur l’honneur n’avoir présenté, au cours des dernières 48 heures, aucun des symptômes
suivants :
- de la fièvre ou des frissons,
- une toux ou une augmentation de ma toux habituelle,
- une fatigue inhabituelle,
- un essoufflement inhabituel quand je parle ou je fais un petit effort,
- des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles,
- des maux de tête inexpliqués,
- une perte de goût ou d’odorat,
- des diarrhées inhabituelles.
déclare sur l’honneur ne pas avoir connaissance d’avoir été en contact avec un cas confirmé de
covid-19 dans les quatorze jours précédant cette journée.
Fait à :
Le :
Signature :

à

h


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