vf bulletind'inscription Journée trajectoire .pdf


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Trajectoire de sécurité
Afin d’assurer le bon déroulement de cette action, il est impératif de se présenter à la date retenue, à 14h, au lieu
choisi (Adresse donnée dans le mail de confirmation d’inscription).
Pour des raisons de sécurité, vous devrez présenter:
- votre permis de conduire
- une assurance en cours de validité
- le certificat d’immatriculation
D’une cylindrée de 125 cm3 minimum, votre motocyclette: sera en état réglementaire (pneus conformes,
échappement homologué, eclairage et clignotants fonctionnels, …) Le plein de carburant effectué.
Vous serez porteur d’une tenue adaptée à la conduite: veste, pantalon, chaussures, casque et gants homologués.

BULLETIN D’INSCRIPTION demi journée “trajectoire de sécurité” 2021
A renvoyer signé et dûment rempli à:
Escadron Départemental de Securité Routière 82
caserne La Hire, 75 ter avenue Marceau HAMECHER 82000 MONTAUBAN
email: edsr82@gendarmerie.interieur.gouv.fr
Conducteur:
Nom

Prénom

né(e) le

Prénom

né(e) le

Adresse
N° Portable
adresse mail
Passager: (éventuellement)
Nom

Adresse
N° Portable
adresse mail
Moto:
Marque
Immatriculation:
Assurance:
Nom compagnie
Validité du:
Permis de conduire:

Catégories:

Type:

Cylindrée:

n° du contrat:
au:
du:

Personne à prévenir en cas d’accident: Nom:

préfecture de:
Telephone:

Planning:
Veuillez sélectionner les dates souhaitées par ordre de préférence
Dates

Lieu de rendez-vous

1

17 avril 2021

MONTAUBAN

2

2 mai 2021

MONTAUBAN

3

15 mai 2021

MONTAUBAN

4

29 mai 2021

MONTAUBAN

5

12 juin 2021

MONTAUBAN

6

26 juin 2021

MONTAUBAN

7

17 avril 2021

MOISSAC

8

2 mai 2021

MOISSAC

9

15 mai 2021

MOISSAC

10

29 mai 2021

MOISSAC

Ordre de préférence

Je soussigné (nom et prénom)
, reconnais avoir pris connaissance des
consignes des demi-journées “trajectoire de sécurité” 2021. Je certifie l’exactitude de tous les renseignements
personnels contenus dans ce bulletin d’inscription. Je suis tenu de respecter le code de la route et ni l’Etat ni les
organisateurs ne seront tenus pour responsable en cas d’accident ou d’incident dans le cadre de ces demi-journées
“trajectoire de sécurité”.
J’autorise l’organisation à reproduire, publier pour 10 ans pour la France et pour l’Europe, les photographies me
représentant, prises au cours de cette journée, et ce, à titre gratuit. Ces photographies serviront à promouvoir l’image
de marque de la manifestation auprès du grand public et au sein des services publics.
A:

le:

Signature

Votre inscription sera confirmée par retour de mail
Nombre de place limitée, si vous ne recevez pas de retour par mail, votre participation n’est pas retenue.


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