FICHE INSCR 2021 22 .pdf


Nom original: FICHE INSCR 2021-22 .pdfTitre: Microsoft Word - FICHE INSCR 2021-22 .doc

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FICHE D’INSCRIPTION
ATELIER DU :
Règlement à l’ANNEE :

DE :
!

À:
ou au TRIMESTRE :

HEURE
!

ÉLÈVE
M. Mme ou Melle (rayer les mentions inutiles)
NOM :

PRÉNOM :

Date de naissance :
Adresse :
Code postal :

Ville :

Tel fixe :

Portable :

E-mail :
PARENT OU PERSONNE RESPONSABLE DE L’ÉLÈVE (pour les mineurs)
Père, mère ou autre ; précisez :
M. Mme ou Melle (rayer les mentions inutiles)
NOM :

PRÉNOM :

Adresse (si différente) :
Code postal :
Tel domicile :

Ville :
Tel portable :

Tel travail :
E-mail :
En cas d’urgence personne à contacter (si différente des précédentes) :
NOM :
Téléphone :

Association CIRQUE EN FLOTTE - Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL – Tel : 02 96 55 81 12 –
e.mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée par la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297

1

INDICATIONS MÉDICALES
Merci de signer l’attestation ci dessous OU de joindre un certificat médical et une photocopie
des vaccins obligatoires dès le début des cours.
Je soussigné ……………………….…….., responsable légal de …….…………………
atteste sur l’honneur qu’il (elle) ne présente pas à ce jour de contre indication médicale à la
pratique du cirque et est à jour des vaccins obligatoires.
Antécédents médicaux (interventions chirurgicales, accidents, fractures, prothèses, etc…) :

Signature du représentant légal
DÉCHARGE PARENTALE
Je soussigné …………………….....…..., représentant légal de .………………..……..,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
J’autorise l’école CIRQUE EN FLOTTE à prendre toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence.
Signature du représentant légal :
DIFFUSION DES IMAGES
Je soussigné ……………………............, représentant légal de .………………………..,
donne l’autorisation à Cirque en flotte de diffuser les images de mon enfant prises dans le
cadre des ateliers cirques hebdomadaires, des stages et des spectacles éventuels au cours de
l’année scolaire 2021-2022, pour l'usage suivant : diffusion sur le site de Cirque en flotte,
articles de presse, plaquette. Cette autorisation est donnée à titre gracieux. Les éventuels
commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces images devront respecter
l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation.
Le

bon pour accord

Signature du représentant légal :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné ……………………............., représentant légal de .……………………..…..,
autorise mon enfant à repartir, à la fin de son cours de cirque :
Seul :
oui
ou
non
Accompagné par :
NOM (et lien avec l’enfant) :
Tel :
Cirque en flotte n’engage sa responsabilité que lorsque mon enfant est constaté présent à
l’activité.
Signature du représentant légal :
Association CIRQUE EN FLOTTE - Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL – Tel : 02 96 55 81 12 –
e.mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée par la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297

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