FICHE DECHARGE RESPONSABILITE GP VEXIN 2021 .pdf


Nom original: FICHE_DECHARGE_RESPONSABILITE_GP_VEXIN_2021.pdfAuteur: LAFONT, Philippe

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GRAND PRIX DU VEXIN 2021 :
Attestation d’assurance,
Décharge de responsabilité
Et Autorisation de droit à l’image

GRAND PRIX DU VEXIN 2021 –CULTURISME–MAGNY EN VEXIN– 30/05/2021

Je soussigné(e) :
Nom : ………………………………………………….

Prénom : ………………………….

Né(e) le : ………………………………………….

À : …………………………………

Adresse :……………………………………………………..
Téléphone :

………………………….

E-mail : ………………………………………………………

Je déclare :
O

Dégager de toute responsabilité l’organisateur L’ASSOCIATION MOVE IN VEXIN en cas d’accidents
de toute nature que ce soit survenant lors de ma participation.

O

Dans le cas ci-dessus, être en possession d’une assurance qui me couvre contre les risques
individuels d’accidents lors de la pratique du culturisme, du bodybuilding dont lors des manifestations
sportives. A défaut, avoir pris connaissance de la possibilité de souscrire à l’assurance de ce type sur
le site de la compétition.

O

Avoir l’autorisation de la fédération délégataire pour la mise en œuvre du culturisme sur le territoire
français dans l’éventualité où je sois membre de la Fédération Française d’Haltérophilie pour la
saison sportive 2020-2021.

O

Être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du culturisme,
bodybuilding, dont en compétition datant de moins de 3 mois.

O

Respecter le règlement de la compétition et plus particulièrement tout ce qui concerne la partie
dopage.

O

Autoriser l’organisateur L’ASSOCIATION MOVE IN VEXIN, et les membres de l’équipe média
présents le jour de la manifestation à effectuer des prises de vues, images et sons, individuelles et
collectives, de ma personne et à utiliser sur tous média, sans limitation de durée, de passage ni de
zone de diffusion, et ce sans aucune rémunération ou indemnité.

O

Rendre compte à l’organisateur L’ASSOCIATION MOVE IN VEXIN de tout incident ou accident
survenu durant la manifestation.

O : à cocher
Fait à

le :

O Signature du déclarant (Précédée de la mention « Fait pour valoir ce que de droit »):


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