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Siège social
1, rue de Tonvoy
59990 SEBOURG
Mail : lescrinsdesebourg@gmail.com
Facebook Les Crins de Sebourg

Bulletin adhésion 2021
Association « Les Crins de Sebourg »
Association soumise à la loi du 01/07/1901

A remplir par l’association
N° Adhérent :
A remplir par l’adhérent
NOM : ………………………………………… Prénom : ……………………………….........
Date de Naissance : . . / . . / . . . .
Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tél : - - / - - / - - / - - / - -

E-mail : …………………………………………..@......................

Nom, Tél, N° police assurance : …………………………, - - / - - / - - / - - / - -, ………………………………….
EQUIDES (pour les propriétaires)
Nom :

N° SIRE :

RCP ou Licence :

Nom :

N° SIRE :

RCP ou Licence :

Nom :

N° SIRE :

RCP ou Licence :

Je déclare par la présente souhaiter devenir, membre de l’Association « Les Crins de Sebourg »
A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association et en avoir accepté les statuts qui sont à ma disposition
dans les locaux de l’association, j’ai connaissance des droits et des devoirs des membres de l’association et accepte
de verser ma cotisation due pour l’année en cours soit : 10,00 € /adulte et 5 € /enfant (- de 13 ans)
soit par chèque (à l’ordre des Crins de Sebourg), en espèce ou par virement :
IBAN : FR 76 15629027400005010520186 BIC : CMCI FR 2A
Je soussigné atteste que mon (mes) équidé (s) et moi-même sommes apte à participer, sans exclusive ni réserve,
aux activités ci-dessus, pour lesquelles je m’inscris, sous mon entière responsabilité.
J’ai pris note de ce que les équipements de protection (casque, gilet, …) sont recommandés et obligatoires pour les
mineurs.
Don à l’association :
Si vous souhaitez faire un don à l’association, merci de bien vouloir en préciser le montant :............. €

Fait à
Le
Merci pour votre participation à la vie de l’Association !!!

Signature (lu et approuvé)


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