FICHE INSCRIPTION CIRQUE VOILE 2021 2 .pdf


Nom original: FICHE_INSCRIPTION_CIRQUE_VOILE_2021 2.pdfTitre: FICHE_INSCRIPTION_CIRQUE_VOILE_2021 2

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FICHE D’INSCRIPTION
POUR LE STAGE CIRQUE ET VOILE
Stage du 19 au 22 Juillet 2021 | de 9h30 à 16h30 | à Loguivy de la Mer
Tarif : 173 € + 7.20€ Licence FFEC
NOM :

PRÉNOM :

Date de naissance :
Licence FFEC (FédéraPon Française des Ecoles de cirque) oui ou non
Si oui : N°
Ecole de cirque :
Adresse :
Code postal :
Tel fixe :

Ville :
Portable :

E-mail :
➢ RESPONSABLE DU MINEUR :
Père, mère ou autre ; précisez :
N° de tel en cas d’urgence si différent des précédents :
➢ INDICATIONS MÉDICALES :
Merci de joindre un cerPficat médical dès le début du stage ou de signer l’agestaPon ci dessous :
Je soussigné(e) ………………………. , responsable légal de ……………….. ageste sur l’honneur qu’il ne
présente pas à ce jour de contre indicaPon médicale à la praPque du cirque et de la voile et qu’il
est apte à s’immerger et à nager au moins 25m.
➢ Antécédents médicaux (intervenPons chirurgicales, accidents, fractures, prothèses, etc…) :

Signature du représentant légal

INSCRIPTION :
Pole NauPque Loguivy de la Mer
15 rue de Roc’h hir | 22620 Ploubazlanec
Tél : 02.96.20.22.22 | Mail : pole.nauPque@guingamp-paimpol.bzh

Cirque En Floge
www.cirqueenfloge.fr

➢ DÉCHARGE PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .……………….., déclare exacts les
renseignements portés sur cege fiche.
J’autorise l’école CIRQUE EN FLOTTE et LE PÔLE NAUTIQUE à prendre toutes les mesures
nécessaires en cas d’urgence.
Signature du représentant légal

➢ DIFFUSION DES IMAGES
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .……………….., donne l’autorisaPon de
diffuser les images de mon enfant prises dans le cadre du stage, pour illustrer les supports de
communicaPon de Cirque en floge et du PNLM. Cege autorisaPon est donnée à Ptre gracieux. Les
éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproducPon de ces images devront
respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter ageinte à sa réputaPon.
Le

bon pour accord
Signature du représentant légal

Je soussigné(e) …………………………….………....., représentant légal de .…………………………………..,
autorise mon enfant à reparPr, à la fin de son stage :
-

Seul :

-

accompagné par (nom, prénom et lien avec l’enfant) :

oui

ou

non
Signature du représentant légal

- Je déclare avoir pris connaissance de l’équipement nécessaire à la sécurité et au confort du
praPquant : jogging, chaussures fermées souples, sweat, coupe-vent, tenue de change
complète, short pour megre par-dessus la combinaison, drap de bain, casquege, luneges de
soleil avec cordon.
- Stage maintenu avec un seuil minimum de 8 parPcipants, en cas d’annulaPon de notre part,
votre règlement vous sera resPtué.
- Programme : 9h30-12h30 : Voile au Pôle NauPque Loguivy de la Mer | 12h30 – 13h30 :
Pique nique (prévoir son pique nique) | 13h30 – 14h00 : Trajet du Pôle NauPque Loguivy à la
salle des fêtes de Loguivy | 14h00 – 16h30 : Cirque à la salle des fêtes de Loguivy de la Mer.

INSCRIPTION :
Pole NauPque Loguivy de la Mer
15 rue de Roc’h hir | 22620 Ploubazlanec
Tél : 02.96.20.22.22 | Mail : pole.nauPque@guingamp-paimpol.bzh

Cirque En Floge
www.cirqueenfloge.fr


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