sortie attelage 2706 .pdf


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Mail : lescrinsdesebourg@gmail.com
FICHE D’INSCRIPTION et d’IDENTIFICATION
Conforme aux nouvelles dispositions règlementaires

Randonnée du dimanche 27 juin 2021

Attelage
Une fiche d’inscription par Cavalier

Merci de votre compréhension

Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………….. Tél : - - / - - / - - / - - / - Adresse : ………………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………… e-mail : ……………….@ ………………..
EQUIDES (si plus de 4 équidés faire une autre fiche) :

EQUIDES

Nom

Race

Sexe

Age

N° SIRE et Transpordeur impératifs

N° 1
N° 2
N° 3
N° 4
Meneur (si différent) : NOM : ……………………., PRENOM : ………………, Mineur : OUI NON
Venant de : …………………………………………………………………………………..………….
Groom/équipier :

NOM : …………………., PRENOM : ………………, Mineur : OUI NON

Passagers :

NOM : …………………., PRENOM : ………………, Mineur : OUI NON
NOM : …………………., PRENOM : ………………, Mineur : OUI NON

NOM : …………………., PRENOM : ………………, Mineur : OUI NON
______________________________________________________________________________
Règlement chèque-espèce-virement : 15 €/attelage(non membre) – 10 €/attelage(membre)
IBAN :FR 76 15629027400005010520186 BIC :CMCI FR 2A
Afin de prévoir places de parking : (*)
Van : oui-non

Voiture : oui-non

Camion : oui-non

Je soussigné (e) atteste que mon (mes) équidé (s) et moi-même sommes apte à participer, sans exclusivité, ni
réserve, aux activités ci-dessus, pour lesquelles je m’inscris, sous mon entière responsabilité.
J’ai pris note de ce que les équipements de protection (casque, gilet, …) sont recommandés et obligatoires
pour les mineurs.
Je certifie être couvert (e) pour tous les risques inhérents à ma participation à la présente manifestation (si non,
assurance obligatoire de 3 € à l’inscription) :



Par ma licence délivrée par la F.F.E le ………………………….. sous le N° : ………………
Par les polices d’assurances :

…………. , souscrite auprès de : ….…………… Tél : - - / - - / - - / - - / - -



Responsabilité civile N°



Accidents corporels N° ………........ souscrite auprès de : …………………….. Tél : - - / - - / - - / - - / - -

Signature
(°) si différent du détenteur
(*) rayer la mention inutile


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