sortie cavalier 2706 .pdf


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Mail : lescrinsdesebourg@gmail.com
FICHE D’INSCRIPTION et d’IDENTIFICATION
Conforme aux nouvelles dispositions règlementaires

Randonnée du dimanche 27 juin 2021

Cavalier
Une fiche d’inscription par Cavalier

Merci de votre compréhension

Détenteur : Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………….…………………
e-mail : ……………….@ ………………..

Tél : - - / - - / - - / - - / - Nom

Race

Sexe

Age

N° SIRE et Transpordeur impératifs

EQUIDES :

Propriétaire (°) : NOM : …………………………………….Prénom : …………….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………..………….
Tél : - - / - - / - - / - - / - -

e-mail : ……………….@ ………………

Règlement chèque-espèce-virement : 10 €/cavalier(non membre) – 5 €/cavalier(membre)
IBAN :FR 76 15629027400005010520186 BIC :CMCI FR 2A
Afin de prévoir places de parking : (*)

Van : oui-non

Voiture : oui-non

Camion : oui-non

Je soussigné (e) atteste que mon (mes) équidé (s) et moi-même sommes apte à participer,
sans exclusivité, ni réserve, aux activités ci-dessus, pour lesquelles je m’inscris, sous mon
entière responsabilité.
J’ai pris note de ce que les équipements de protection (casque, gilet, …) sont recommandés
et obligatoires pour les mineurs.
Je certifie être couvert (e) pour tous les risques inhérents à ma participation à la présente
manifestation (si non, assurance obligatoire de 3 € à l’inscription) :
 Par ma licence délivrée par la F.F.E le ………………………….. sous le N° : ………………
 Par les polices d’assurances :
…………. , souscrite auprès de : ….…………… Tél : - - / - - / - - / - - / - -



Responsabilité civile N°



Accidents corporels N° ………........ souscrite auprès de : …………………….. Tél : - - / - - / - - / - - / - -

Signature
(°) si différent du détenteur
(*) rayer la mention inutile


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