Bulletin d'inscription + autorisation photo YAT 2021 .pdf


Nom original: Bulletin d'inscription + autorisation photo YAT 2021.pdfTitre: M machin né le, ayant pour parents M, donne son accord pour l’utilisation de son image filmé dans le cadre de la journée…Auteur: Hortense

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Nom :

Coordonnées des parents :

Prénom :
Age :
Allergies, régimes particuliers ou traitement à signaler
:

@

Règlement de 10€ :
 Par chèque (à l’ordre d’Asters)
 En espèce
AUTORISATION DE PRISE DE VUE ET DE DIFFUSION
(pour mineurs)
Dans le cadre du projet intitulé « jeunes au sommet » organisé par Asters qui se
déroulera les 15 et 16 juillet 2021 sur la réserve naturelle de Sixt-Fer à
Cheval/Passy, votre enfant pourra être, sous réserve de cette autorisation, pris en
photo et filmé et sa photo publiée dans le cadre décrit ci-dessous.
Je, soussigné(e), M. Mme ……….……………………………… parent(s) ou responsable légal
du mineur ………………………………………… demeurant au ……………………………………………………………………
autorise la prise de vue, la reproduction et la diffusion de l’image du mineur prise dans le
contexte précédemment exposé.
Je déclare que la reproduction, la diffusion et l’exploitation de son image et de sa voix ne
portent en aucun cas atteinte à sa vie privée et ne lui cause aucun préjudice.
J’autorise cette diffusion à titre gracieux par tout autre réseau et système numérique de
transmission et/ou de télécommunication (vidéo en ligne, sites Internet), pour une diffusion
vidéographique ou DVD ou à des fins de communication ; ces supports pouvant être utilisés
ensemble ou séparément, sous forme combinée ou isolée d’images fixes, d’images animées,
ou de sons.] Exemple visibles sur ce site : https://www.youth-at-the-top.org/fr/
Je garantis le producteur contre tout recours ou action émanant de toute personne qui aurait
des droits à faire valoir sur la présente autorisation de diffusion pendant la durée d’exploitation
du film.
Le responsable légal
Nom, prénom :
date et signature :

Je, soussigné(e), ..............................................................., autorise la diffusion d’images
me représentant dans le cadre du projet décrit ci-dessus.
Date et signature de l'enfant mineur :


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