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Sexe : F ✔ M ✔

NOM :

PRENOM :

Née le :

à:

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RESPONSABLES (pour les mineurs)
Responsable 1 :

Nom :

Prénom :

Portable :
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Responsable 2 :

Nom :

Prénom :

Portable :
Mail :
DROIT A L'IMAGE : Le licencié accepte toute utilisation de son image pour promouvoir le hand



AUTORISATION DE TRANSPORTS :
Lors des déplacements de l’équipe de votre enfant, ce sont les entraineurs, les parents ou les dirigeants qui se
chargent du transport.
Il est demandé à chacun de participer à ces transports, ce qui permettra, en plus de venir encourager l’équipe de votre
enfant, un partage des frais entre tous.
Il est rappelé également aux parents que la ponctualité, tant au moment du départ qu’au retour de déplacement, est
impérative.
Je soussigné(e)
, responsable légal (e) de
Autorise que mon fils/ma fille soit pris/prise en charge dans le véhicule d’un parent accompagnant, d’un entraîneur ou
d’un dirigeant
Fait le

à

Signature :


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