Souhaits des parents .pdf


Nom original: Souhaits des parents.pdfAuteur: delphine scarlata

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Souhaits des parents
Identités et coordonnées des parents
Père
Nom : …………………………………………………………………………..
Prénom : ………..……………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………………………………….
Ville : …………………………………………………………………..
Téléphone port : ………………….…………..
Mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Mère
Nom : …………………………………………………………………………..
Prénom : ………..……………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………………………………….
Ville : …………………………………………………………………..
Téléphone port : ………………….…………..
Mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Identité de l’enfant
Nom : …………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………

Prénom : ………..……………………………………………………
Age : ……………………………………………………………………

Date prévue de l’accouchement : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Contrat
Date d’accueil souhaitée en micro-crèche : …………………………………………………………………………………………………………………

Jours

Horaires

Nombres d'heure

Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi

Particularités du contrat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Situation familiale
 Monoparental
 Célibataire
Nombre d’enfants : 



1

Pacsé
Marié


2




Séparé
Concubinage






3



4 et +

Veuf(ve)
Divorcé

Montant des revenus 2019 pour une éventuelle inscription en 2021 : ………………………………………………………………………..
Montant des revenus 2020 pour une éventuelle inscription en 2022 : …………………………………………………………………………

Attentes / souhaits des parents
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date :………………………………………………………

Fait à : ……………………………………………………………..

Signature du père et/ou mère (ou du représentant légal)

Micro-crèche « Les ouistitis à la montagne »
46, rue de la Liberté
67600 KINTZHEIM
Mail : delphine.melanie@outlook.com
Téléphone : 06 17 39 24 84


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