Fiche Inscription 2021 .pdf


Nom original: Fiche Inscription 2021.pdfTitre: Microsoft Word - Forgesinscr2021Auteur: Utilisateur

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Course verte F.F.P.T.C.

FORGES ARCTIC TEAM
Bois de l’Epinay
76440 Forges les Eaux
MUSHER
NOM .......................................................................... Prénom ............................................................................................
Date de naissance ....................................................... Tel ...................................................................................................
Adresse ................................................................................................................................................................................
C.Postal .................................... Ville ...................................................................................................................................
Adresse email (pour confirmation d'inscription) .................................................................................................................
Club ...................................................................................................... N° Licence 2021/2022 .........................................
CATEGORIE D’AGE
Senior
Cadet

(18 ans et +)
(9 à 11 ans)

Junior (12 à 17 ans)
Minime (6 à 8 ans)







CATEGORIE
Cross .................. 
V-1 ..................... 
Roller-1 ............. 
D1 ...................... 
C1 ...................... 
B1 .............. ........ 
A1 ....................... 
SA-Cross ………….. 

Cross Cat 3……….. 
V-1 Cat 3 ……………… 
Roller 1Cat 3 ……….. 
D2 ........................... 
C2 ............................ 
B2 ............................ 
A2 ……………………….. 
SA-Vélo…………………. 

Pulka verte ……. 
V-2 ..................... 
V-2 Cat 3………….. 
Roller-2 .............. 
Roller-2 Cat 3…….
D3 …………........... 
C3 ………………….. 
B3 ...................... 
A3 ..………………… 
Accompagnateur : ………………………………….(voir règlement)

CHIENS
Nombre de chiens attelés
Races :
SH 

.................................
GRO 

Nombre de chiens sur la stake out .................................................
AM 
SAM 
EG 
LL 

Arrivée prévue le :
 Vendredi soir à partir de 16 h 00  Samedi matin

Véhicule sur place :
 Voiture
 Camping car

 Remorque
 Fourgon

INSCRIPTION
Inscription Senior F.F.P.T.C.
22 € X ... = .. ....
Inscription Junior F.F.P.T.C.
7 € X … = ………
Inscription musher gratuite pour les moins de 12 ans
Inscription musher Hors FFPTC
+ 7 € X ... = ….. ...
Inscriptions après le 02/10/2020 + 10 € X … = …. ....
TOTAL =

……………

PAS DE REPAS MUSHER

PASS SANITAIRE OBLIGATOIRE
Pour mushers et accompagnants présents sur la stake.
Formulaire musher Covid 19 à joindre avec l’inscription

Inscriptions et règlement sont à poster au plus tard
le 03/10/2020 (cachet de la poste) à :
« Forges Arctic Team » Mme FOURNIER Christine
38 rue de l’Auvergne 76750 Morgny la Pommeraye
Libellez votre chèque à l'ordre de :
"FORGES ARCTIC TEAM » 76440 Forges les Eaux
Informations complémentaires :
Patrick CATEL Tel : 06.75.22.03.04
Christine FOURNIER Tel : 07.77.32.94.35
Cédric DEVOS Tel : 06.74.75.49.68
Pensez à vous munir de vos passeports européens
(ou carnets de vaccinations).

JOINDRE LA FICHE CYNO-SANITAIRE POUR TOUS LES CHIENS PRESENTS SUR LA STAKE OUT.
Joindre une enveloppe timbrée ou votre adresse email si vous souhaitez la confirmation de votre inscription.
Je reconnais sincères et véritables les renseignements ci-dessus et m’engage à respecter les règlements sportifs et les
organisateurs.
SIGNATURE :
FORGES ARCTIC TEAM
Président : Patrick CATEL Mairie, Place Brévière 76440 FORGES LES EAUX
06.75.22.03.04 e-mail : forgesarcticteam@gmail.com


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