Dossier de préinscription Leniddespetitsrossignols .pdf

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Pré-inscription
Le nid des petits Rossignols
172 rue Victor Hugo 59430 Saint Pol sur Mer
Mail : leniddespetitsrossignols@gmail.com

Ouverture prévue le 04 avril 2022
Date de la demande :
Si l’enfant est déjà né :

Nom : ...........................................................................................
Prénoms: ....................................................................................
Sexe : ..........
Date de naissance : .......................................
Date prévue d’entrée à la micro-crèche: …………………………………

Si vous êtes enceinte :
Nom de famille de l’enfant à naitre : ...........................................................
Date prévue de l’accouchement : ........................
Date prévue d’entrée à la micro-crèche : ........................................
Durée du contrat souhaité : ……………………………………………
Dès la naissance, merci de contacter la micro-crèche pour confirmer la demande d’inscription et
donner le prénom ainsi que la date de naissance de votre enfant.

Situation familiale : (cocher la case correspondante)
M Mariés
Célibataire

Union libre

Pacsés

Divorcés

Séparés

Veuf (ve)

Si vous êtes séparés ou divorcés, qui a la garde de l’enfant ? (cocher la case correspondante)
Madame

Monsieur

Alternée

Renseignements parents

Nom du parent : ………………………………… Prénom : ………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………….

Ville : ……………………………………

Profession : …………………………………….. Employeur : …………………………..
Téléphone domicile : ……………………………………….

N° d’allocataire CAF : ………………..

Téléphone Portable : ……………………………………….
Email : ………………………………………………………...

Nom du parent : ………………………………… Prénom : ………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………….

Ville : ……………………………………

Profession : …………………………………….. Employeur : …………………………..
Téléphone domicile : ……………………………………….
Téléphone Portable : ……………………………………….
Email : ………………………………………………………...

Montant des revenus déclarés en 2019 sur l’avis d’impôt 2020 du foyer :
…………………………………….

Besoin de garde :

Forfait
(Cocher la case correspondante)
+ de 200h/mois

Entre 160 et
200h/mois

Entre 120 et
160h/mois

Entre 40 et
120h/mois

Entre 20 et
40h/mois

Entre 0 et
20h/mois

Jours et heures de présence dans la micro crèche :
LUNDI

MARDI

MERCREDI

JEUDI

ARRIVEE

DEPART

Fait à ………………………………….. Le ……………………………….

Signatures des parents précédées de la mention « lu et approuvé » manuscrite :

VENDREDI



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