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POUR UNE

GUADELOUPE

APAISÉE

C.S.L.R

Cohésion Sociale et Libertés Républicaines
Bulletin d’adhésion et de renouvellement
Madame

Mademoiselle

Monsieur

Nom :

Prénom :

Nom de jeune fille :

Date de naissance :

Adresse :

Commune :

Code-postal :

Adresse e-mail :
Téléphone portable :

Téléphone fixe :
OUI

Avez-vous une activité associative ?

NON

Si oui laquelle ?
Quelle est votre profession ?
Cotisation :
Chômeur 1€,

Jeune 10€,

Personne en activité 20€

Soutien 50€

Soutien spécial 100€

Soutien spécial 200€

Membre bienfaiteur, au delà de 1 000€
Date : le

signature :

“Si tu es prêt à sacrifier un peu de liberté pour un peu de sécurité, tu ne mérites ni l’une ni l’autre”
Paiement par chèque libellé au nom du C.S.L.R. à envoyer à :
C.S.L.R, 161 imm Gontran Sablier 97110 Pointe-à-Pitre


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