Demande d'engagement 2022 .pdf


Nom original: Demande d'engagement 2022.pdf
Titre: Microsoft Word - REGLEMENT et ENGAGEMENT MONTEE HISTORIQUE 2014
Auteur: ROBERT

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Demande d’engagement à la

Numéro

6ème Montée Historique de Bourbach-Le-Haut
Le dimanche 8 Mai 2022

Réservé à l’organisation

Demande d’inscription à renvoyer, accompagné de votre paiement avant le 23 Avril 2022
Registrierungsanfrage zurück, zusammen mit Ihrer Zahlung vor dem 23 April 2022
à

Ecurie FONDSIX 4, Impasse de l’Aérodrome 68170 RIXHEIM

PILOTE / FAHRER

(remplir en caractères d’imprimerie, SVP / komplette Druck Zeichen, bitte)

Nom / Name :

Prénom / Vorname :

Date de naissance / Geburtsdatum:

Adresse / Anchrift :
Code postal / PLZ :

Commune / Stadt :

Si nous devons vous contacter /Wenn wir brauchen, um Sie zu kontaktieren,

n°Tél. :

E-mail :

VOITURE
Marque / Marke

(joindre une photo)

Type / Typ

/ FAHRZEUG (Foto anbringen)

Cylindrée / Hubraum

Année / Baujahr

Immatriculation /
Amtl.kennzeichen

Préparation du véhicule / Fahrzeugaufbereitung:

Historique du véhicule / Fahrzeughistorie:

 Pour rappel / Zur Erinnerung :
En référence à « l’Article 3 », seul le samedi 7 Mai de 14h30 à 19h auront lieu les vérifications
administratives et techniques
In Bezug auf "Artikel 3", nur Samstag 7 Mai von 14.30 bis 19.00 Uhr werden die administrativen und technischen
Kontrollen durchgeführt.

 Engagement pilote, repas, voiture / Pilot Commitment, Verpflegung, Auto : 120€
- A compléter pour les repas en supplément 22€ / Repas - Eine komplette Mahlzeit für 22 € Aufpreis / Verpflegung
- Chèque à établir à l’ordre de l’Ecurie FONDSIX.
Prix

Nbre

TOTAL

Voiture + Pilote

120 €

1

120 €

Repas supplémentaires

22 €
TOTAL GENERAL

Nota : hors boissons / ohne Getränke
 De par ma signature, je confirme avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve, je
m’engage à en observer tous les articles et certifie les accepter sans réserve.

Mit seiner Unterschrift bestätige ich die Sonderregelungen für den Fall gelesen, stimme ich alle Artikel zu
beobachten und sie ohne Vorbehalt bescheinigt akzeptieren.

Fait à :
Signature du pilote
(Précédée de la mention « Lu et approuvé ») :

le :


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