fiche renseignements (1) .pdf


Nom original: fiche-renseignements (1).pdf
Titre: ASSOCIATION KDANCE
Auteur: Lebreton

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
IDENTITE DE L’ADHERENT :
Nom :______________________Prénom :__________________________________
Date de naissance : ____________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
LES RESPONSABLES LEGAUX
Mr et Mme : noms et prénoms ____________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Téléphone : ___________________mail : ___________________________________
Portable mère : ______________________Portable père :______________________
ASSURANCE
L’association K DANSE souscrit une assurance garantissant
- tous les aspects des responsabilités couvrant la responsabilité de l’organisateur, celle de
leurs préposés et des pratiquants,
- l’indemnisation des dommages corporels
Toutefois, nous vous informons de votre intérêt à souscrire une assurance complémentaire.
AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant _________________________à participer aux activités organisées par
l’association et m’engage à fournir un certificat médical.
J’autorise les responsables de l’association K DANSE à présenter mon enfant à un médecin de
préférence le Docteur _________________________de (ville) ___________________
et m’engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux et pharmacie éventuels.
Personne à prévenir en cas de besoin et n° de téléphone : _____________________
____________________________________________________________________
J’autorise mon enfant à rentrer seul après son activité (entourez votre réponse) : oui non
Nom de(s) la personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant et n° de téléphone :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pour la saison 2019-2020
Bain de Bretagne, le :
Signature précédée de « lu et approuvé »

K DANSE

BP 27057 – 35470 BAIN-DE-BRETAGNE
kdanse35470@gmail.com


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