bulletin inscription 2022 (1) .pdf


Nom original: bulletin_inscription 2022 (1).pdf
Auteur: Benjamin DELRIVE

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BROCANTE DU CANAL
BULLETIN D’INSCRIPTION
EDITION DU 11 SEPTEMBRE 2022
Je soussigné(e),
Nom : …………………………………………………..
Prénom …………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………………………..
Tel:.........................................................................…………………………………………………
E-mail :……………………………………………………………………………………….……..

✔ Professionnel inscrit au Registre du Commerce de la ville de ……………………………….
Sous le N° ……………………. (Fournir une copie de l’extrait d’inscription au Registre du
Commerce et une copie recto verso de la carte d’identité)

✔ Particulier (fournir une copie recto verso de la carte d’identité) ainsi que l’attestation sur
l’honneur (ci-jointe).
Après avoir pris connaissance du règlement, j’accepte les conditions de la tenue d’un
emplacement et demande à participer à la brocante du canal du 11 septembre 2022.
Je désire réserver …………… emplacement(s) à 15 € (dimension 5X3 mètres) ou 17 € avec
véhicule (entourer le type d'emplacement souhaitée)
Nota: Il n’est pas possible de mixer avec ou sans voiture car ce ne sont pas des emplacements
à côté les uns des autres, merci de votre compréhension
Je vous adresse un chèque de ………… euros correspondant à la somme totale du (ou des)
emplacement(s).
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
A ……………………
Le ………/…………/ 2022

Signature :

Demandes particulières :(pour mieux vous servir, veuillez, svp, nous indiquer par écrit vos
demandes, nous essaierons au maximum de vous satisfaire, les emplacements sont attribués à
réception du dossier complet et sont définitifs.)

A FAIRE PARVENIR LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE ET AVANT LE 5
SEPTEMBRE 2022
AMICALE LAÏQUE DE FROSSAY
Chez Mr DELRIVE Benjamin
5, IMPASSE DU GRAND PRÉ
44320 FROSSAY
Tél. de l’Amicale Laïque : 06-82-15-18-03

N.B. : Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte et vous sera retourné. Dès réception de
votre règlement, l’inscription est prise en compte. Il n’est pas délivré de reçu, une confirmation
d’inscription vous sera envoyée uniquement par mail.


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