inscription RT2022 09 .pdf


Nom original: inscription RT2022-09.pdf
Auteur: JACQUES

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Bulletin d'inscription au
Road Book ANC COMPETITION 2022
Je, soussigné(e), (Nom, Prénom,) …………………………………………………………………………………………….
participera au rallye touristique, organisé par ANC COMPETITION, le 4 SEPTEMBRE 2022.
- S'engage à venir avec un véhicule en état, muni d'une carte grise, d'une assurance et
d'un contrôle technique en cours de validité.
- S'engage à respecter le code de la route.
En cas d'accident, de vol ou de détérioration, ni l'association, ni les organisateurs ne
pourraient être tenus pour responsable.
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél : ……………………………….....................................................
Mail : …………………………………...............................................
Véhicule:…………………………………………………………………………
Année :…………………………………………………………………………..
Le tarif du rallye touristique est de 30 € (réduction à 25 € si réception de l’inscription
avant le 15/07/2022.)
20 € pour les membres de l’association « ANC Compétition »
Ce tarif comprend :
L’engagement d’une voiture au rallye touristique
Le petit déjeuner pour 2 personnes
Inscription
Total Non membre
Total membre

25 € avant le 15/07
30€ après
20 €

Petit déjeuners
supplémentaire

Total

…x 3 €
…x 3 €

Certifie avoir pris connaissance du règlement du road book 2022

Date et signature :

Il est indispensable d'envoyer votre inscription accompagnée du règlement à l'ordre de « ANC
Compétition » AVANT LE 28 AOUT 2022 à l'adresse suivante : « ANC COMPETITION, 18 rue
de Conty - 80160 LOEUILLY »


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