DOCS INSCRIPTION LRP .pdf


Nom original: DOCS INSCRIPTION LRP.pdf
Auteur: Elodie Devos

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Les Roulettes Poitevines (LRP)
Patinage artistique sur roulettes
Adhésion 2022 / 2023
Pièces à fournir :
❑ La fiche de renseignements complétée
❑ Le certificat médical pour la pratique du patin à roulettes (Valable 3ans)
❑ Le règlement de l’adhésion.

Coordonnées de l’adhérent :
Nom : ….............................................................. Prénom : .......................................................................
Date de naissance : ............................................ Pointure : ......................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................
Code postal : ............................................... Ville : ....................................................................................
Email : ........................................................................................................................................................
Tel : ............................................................................................................................................................
Créneau horaire souhaité :
❑ 17h30 – 19h30 (Priorisé aux mineurs)
❑ 19h30 – 21h00
❑ 21h – 22h30 (Priorisé cours particulier, 5 personnes maximum)

Coordonnées du représentant légal si l’adhérent est mineur :
Nom : ….............................................................. Prénom : .......................................................................
Date de naissance : ....................................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................
Code postal : ............................................... Ville : ....................................................................................
Email : ........................................................................................................................................................
Tel : ............................................................................................................................................................





Je certifie que mes données sont exactes
J’autorise le club à prendre toutes les mesures médicales nécessaires en cas d’urgence
J’autorise le club à prendre des photos et vidéos lors des cours
Je certifie avoir lu et j’approuve le règlement intérieur du club

Signature :

Certificat médical
Je soussigné(e) Dr ….............................................................................
Certifie que Mlle / Mme / Mr ..................................................................
Est apte à la pratique du patinage artistique sur roulettes.
Date, signature et cachet :

Questionnaire sportif
Avez-vous déjà pratiqué le patinage à roulettes ?
❑ Non, jamais
❑ Oui, occasionnellement
❑ Oui, en club : Année …...............................

Avez-vous déjà pratiqué le roller ?
❑ Non, jamais
❑ Oui, occasionnellement
❑ Oui, en club : Année …...............................

Avez-vous déjà pratiqué le patinage sur glace ?
❑ Non, jamais
❑ Oui, occasionnellement
❑ Oui, en club : Année …...............................

Avez-vous déjà pratiqué de la gymnastique ?
❑ Non, jamais
❑ Oui, occasionnellement
❑ Oui, en club : Année …...............................

Règlement intérieur :
− Le respect : Je m’engage à respecter mes camarades, pas d’insultes, de gestes violents ou
d’autres actions visant à le rabaisser ou l’humilier.
− La cotisation : Je règle mon adhésion si je veux pouvoir pratiquer le patinage artistique au sein du
club LRP
− Le matériel : Je m’engage à rendre en fin de saison un matériel propre et en bon état, si je
déchire protèges patins, j’en rachète.
− La tenue : Elle doit être adaptée à la pratique du patinage artistique (Ex : Legging / T-shirt /
Collant de patinage / Robe / Jupe / Tunique / Short) pas de Jeans, de pantalon de survêtement
trop ample, pas de vêtement vulgaire. Les cheveux sont attachés, le visage doit être dégagée.
− Retard / Absence : Les cours sont rédigés à l’avance, tout retard ou absence sera pénalisante
pour votre progression dans la discipline.
− Sanctions : Si j’enfreint le règlement, je me verrai une première fois avertis, la seconde fois je
serai exclus sans remboursement de la cotisation.

Choix de l’adhésion :







Annuelle avec location de patins : 160Euros (paiement en 3 fois possible*)
Annuelle sans location de patins : 100Euros (paiement en 2 fois possible*)
Séance à l’unité avec location de patins : 6 Euros
Séance à l’unité sans location de patins : 4 Euros
Cours particulier seul: 12Euros
Cours particulier en famille/amis/etc: 10Euros/personne (5maximum)

Location de patins :
❑ Chèque de caution : 180 Euros

Moyen de paiement :
❑ Chèque en 1 fois
❑ Chèque en 2/3 fois (uniquement pour adhésion annuelle)
❑ Espèce
*1 er encaissement à réception des chèques, encaissement du/des suivant(s) à 30 jours d’intervalle.


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